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Question résolue par Maître Abraham ASSESSO
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Abraham

Rétroactivité limitée à la fin du délai de carence
Sujet (Cloturé) initié par Devmh, il y a 4 mois - 1113 vues

Bonjour,

Je sollicite un éclairage juridique concernant la position de la CPAM sur une demande de prise en charge rétroactive de soins.

Mon épouse et moi sommes revenus en France après une période d'expatriation.

Elle était affiliée à la Caisse des Français de l'Étranger (CFE) et a respecté le délai de carence de trois mois applicable lors du retour en France le temps de réaliser son titre de séjour, lequel est arrivé à échéance le 09/04/2025.

Elle a bénéficié de soins hospitaliers six jours après cette date, mais avant la date d'ouverture des droits retenue par la CPAM (24/04/2025) date de reception du dossier. L'établissement de santé a, à deux reprises, sollicité une prise en charge rétroactive auprès de la CPAM, sans réponse de leur part en nous conseillant de leur demander directement ce que nous avons fait.

Nous ne sollicitons aucune rétroactivité antérieure au 09/04/2025, mais uniquement une prise en charge à compter de cette date, correspondant à la fin du délai de carence.
Malgré la transmission d'un dossier complet, la CPAM considère que l'ouverture des droits ne peut intervenir qu'à la date de dépôt du dossier S1106, excluant toute rétroactivité, hors d'après l'hôpital ceci est faux et ce fait sur de nombreux dossier avec le fait que les 3 mois de carence sont faits, que la demande de retro-activité n'est que de 6 jours et qu'il y a nécessité de continuité de prise en charge du fait que mon épouse était assuré à la CFE (organisme d'état avant son retour jusqu'au 9 avril).

Je souhaiterais savoir si, au regard du droit de la sécurité sociale ( délai de carence), cette position vous paraît juridiquement fondée ou contestable.

Je vous remercie par avance pour votre analyse.

Cordialement,
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Pour quel type de problème juridique avez-vous besoin d'un avocat ?
Santé / Médical : Erreur médicale, responsabilité hospitalière, pharmacie, indemnisation et droits des patients ou soignants.

Votre demande concerne les soins, la responsabilité et la réglementation en matière de santé : responsabilité médicale ou hospitalière (erreur médicale, préjudice corporel) et droits du patient (information, secret médical).

Elle peut aussi viser l'organisation de l'exercice (structure/contrat d'exercice, gestion/cession de cabinet), la pharmacie et les officines (responsabilité, création/transfert/regroupement, gestion), et les produits de santé (médicaments, dispositifs médicaux, produits frontières, cosmétiques, sécurité sanitaire des aliments).

Préjudice corporel : Accident, agression, responsabilité, expertise médicale et indemnisation des préjudices corporels et moraux subis.

Vous avez été blessé(e) à la suite d'un accident ou d'une agression et vous demandez l'indemnisation de vos préjudices.

Le dossier peut concerner un accident de la route (conducteur, passager, cycliste, piéton), un accident du travail, un accident médical (hôpital public ou clinique/médecin), un accident de la vie (domestique, scolaire, sport, loisir) ou une agression, en tant que victime.

Litige administratif : Contester une décision d'une administration ou d'un établissement public (refus, sanction, absence de réponse...).

Votre situation oppose une administration ou un établissement public et vous souhaitez contester une décision (refus, retrait, sanction, autorisation) ou l'absence de réponse de l'administration.

Le dossier relève d'un recours administratif et, le cas échéant, du tribunal administratif, notamment en marchés publics, responsabilité de l'administration, élections et collectivités, fonction publique, urbanisme, droit des étrangers.

Sécurité sociale / CPAM / CAF / MSA / URSSAF : Litige sur des prestations (AT-MP, refus, trop-perçu, taux), cotisations ou contrôle.

Vous contestez une décision d'un organisme social ou un dossier de protection sociale (CPAM/CAF/MSA, URSSAF).

Le sujet peut concerner l'accident du travail/maladie professionnelle (AT/MP), la faute inexcusable de l'employeur, l'invalidité/handicap, les congés parentaux, la retraite, le chômage, les prestations, ou les cotisations et les contrôles sociaux.

Séjour/nationalité : Titre de séjour, visa, asile, OQTF, régularisation, renouvellement, naturalisation, travail, rétention, expulsion.

Votre demande relève du droit des étrangers (séjour ou nationalité) : naturalisation, titre de séjour/carte de résident, visa, changement de statut, autorisation de travail, asile, regroupement familial.

Elle peut aussi concerner une mesure d'éloignement/contrôle (OQTF, reconduite à la frontière, interdiction de retour, interdiction du territoire, expulsion, zone d'attente, rétention) et les démarches/recours associés.

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Votre demande concerne :
Responsabilité médicale

Concerne les dommages pouvant résulter d'un acte, d'une erreur, d'un retard de diagnostic ou d'un défaut de prise en charge par un professionnel de santé.

Exemple : complication après une intervention avec suspicion de faute.

Responsabilité hospitalière

Concerne les litiges impliquant un hôpital, une clinique ou un établissement de soins.

Exemple : infection contractée pendant une hospitalisation ou défaut de surveillance.

Préjudice corporel

Dommage subi dans le corps ou la santé, avec des conséquences physiques, psychologiques, professionnelles ou financières.

Exemple : séquelles après une opération ou un accident médical.

Accès au dossier médical / information du patient

Droit du patient à recevoir des informations claires sur son état de santé, les soins proposés, les risques et les alternatives.

Exemple : absence d'information sur les risques d'une intervention.

Secret médical

Obligation de confidentialité qui protège les informations de santé du patient.

Exemple : divulgation non autorisée d'informations médicales à un tiers.

Structure d'exercice

Forme d'organisation utilisée par des professionnels de santé pour exercer leur activité.

Exemple : cabinet individuel, société d'exercice ou maison de santé.

Contrat d'exercice professionnel

Contrat encadrant les conditions d'activité d'un professionnel de santé, souvent avec une structure, un associé ou un remplaçant.

Exemple : contrat d'association entre médecins.

Gestion d'un cabinet médical ou paramédical

Questions juridiques liées au fonctionnement d'un cabinet de soins.

Exemple : bail professionnel, association, remplacement ou relations avec le personnel.

Cession de cabinet

Transmission d'un cabinet ou d'une patientèle à un autre professionnel.

Exemple : vente d'un cabinet infirmier ou médical avec reprise de matériel et contrats.

Responsabilité du pharmacien

Concerne les fautes ou obligations du pharmacien dans la délivrance, le conseil ou la gestion de médicaments.

Exemple : erreur de délivrance d'un médicament.

Création, transfert ou regroupement d'officines

Démarches liées à l'ouverture, au déplacement ou au regroupement de pharmacies, soumises à des règles spécifiques.

Exemple : transfert d'une officine vers un autre quartier.

Gestion de l'officine

Questions juridiques liées à l'exploitation d'une pharmacie.

Exemple : relations avec les associés, conformité, personnel ou conditions d'exploitation.

Médicaments

Produit de santé utilisé pour traiter, prévenir ou diagnostiquer une maladie, soumis à un cadre strict.

Exemple : litige lié à un médicament défectueux ou mal délivré.

Dispositifs médicaux

Produit ou équipement utilisé à des fins médicales, sans agir principalement comme un médicament.

Exemple : prothèse, implant, pansement technique ou appareil de diagnostic.

Produits à la frontière entre médicament, dispositif médical ou cosmétique

Produits dont la qualification juridique peut être discutée entre médicament, dispositif médical, complément ou cosmétique.

Exemple : produit revendiquant un effet thérapeutique sans autorisation claire.

Produits cosmétiques

Produit destiné à être appliqué sur le corps pour nettoyer, parfumer, protéger ou modifier l'aspect, sans être un médicament.

Exemple : litige après réaction à une crème ou à un produit esthétique.

Sécurité sanitaire des produits alimentaires

Règles destinées à protéger la santé des consommateurs face aux risques liés aux aliments.

Exemple : contamination, rappel de produit ou contrôle sanitaire.

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1 réponse
Maitre Abraham ASSESSO
Inscrit au barreau de Hauts-de-seine - Nanterre
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Bonjour,

La position de la CPAM telle que vous la décrivez est juridiquement contestable.

En droit de la sécurité sociale, l'ouverture des droits à l'assurance maladie ne se confond pas avec la date de dépôt du formulaire S1106. Ce formulaire est un acte déclaratif, pas constitutif du droit. Lorsque les conditions légales sont réunies, l'affiliation prend effet à la date à laquelle ces conditions sont remplies, même si le dossier est déposé ultérieurement.

Dans votre situation, votre épouse remplissait les conditions d'affiliation à l'assurance maladie française à compter du 9 avril 2025, date de fin du délai de carence de trois mois. Ce délai de carence est prévu par le code de la sécurité sociale pour les personnes revenant s'installer en France hors activité professionnelle, mais il ne peut pas être prolongé par une exigence administrative liée au traitement du dossier par la CPAM.

Le fait qu'elle ait été affiliée à la CFE jusqu'à son retour renforce l'argument de continuité de protection sociale, même si la CFE n'est pas juridiquement assimilée à une CPAM. La jurisprudence et la pratique des caisses admettent fréquemment une prise en charge rétroactive à compter de la date d'ouverture des droits légaux, dès lors que le délai de carence est écoulé et que le dossier est complet.

Refuser toute prise en charge entre le 9 avril et le 24 avril 2025 au seul motif que le dossier a été reçu à cette dernière date revient à ajouter une condition non prévue par les textes. Cette position est régulièrement censurée lorsqu'elle est contestée, notamment lorsque les soins sont intervenus peu de temps après la fin du délai de carence et qu'il existe un enjeu de continuité des soins, comme en matière hospitalière.

Vous disposez donc d'arguments solides pour contester la décision, d'abord par une réclamation écrite auprès de la CPAM, puis, en cas de refus explicite ou implicite, par la saisine de la commission de recours amiable. En pratique, ce type de dossier aboutit souvent favorablement à ce stade lorsque l'argumentation est correctement présentée et que les dates sont clairement établies.

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