Les assurances emprunteurs peuvent elles exclure toutes pathologies ? Cinq points à savoir

1. Les protections légales pour les pathologies cancéreuses et l'hépatite virale C

Les personnes ayant souffert de pathologies cancéreuses ou de l'hépatite virale C ne peuvent se voir appliquer une majoration de tarifs ou une exclusion de garantie dans le cadre de l'assurance emprunteur.

Cette protection est cependant limitée à l'hypothèse où la date de fin du protocole thérapeutique remonte à plus de 5 ans au moment de la demande de souscription. C'est ce qu'on appelle le " droit à l'oubli ".

La loi prévoit en outre une mise à jour des délais en fonction des progrès thérapeutiques.

2. L'inopposabilité de certaines clauses d'exclusion : exemple des pathologies dorsales et psychologiques

Les clauses d'exclusion dans les contrats d'assurance sont soumises à certaines règles et peuvent être caduques si elles ne les respectent pas.

Une clause d'exclusion est une stipulation qui prive l'assuré du bénéfice de la garantie en raison de circonstances particulières de réalisation du risque. Ces clauses doivent être rédigées de manière claire et précise, formelles et limitées et leur validité est conditionnée au respect de ces exigences.

• Les pathologies dorsales:

Les pathologies dorsales sont souvent exclues des contrats d'assurance emprunteur en raison de leur fréquence et de leur impact sur les sinistres.

Sont ainsi fréquemment exclues la lombalgie, la sciatalgie, la dorsalgie et la cervicalgie.

Les clauses d'exclusion non "formelles et limitées" ont été déclarées nulles, rendant l'exclusion inopposable à l'assuré. La clause utilisant l'expression "et autre mal de dos", a été jugée inopposable par la Cour de cassation, car elle ne répond pas à ces exigences.

Une clause excluant de manière générale les "maux de dos" a été jugée invalide.

En revanche, une clause clairement formulée, excluant spécifiquement des pathologies comme la lombalgie ou la sciatalgie, est considérée comme valide et opposable.

• Les pathologies psychologiques:

Les contrats d'assurance emprunteur excluent également fréquemment la prise en charge des conséquences de pathologies psychologiques telles que le burn-out, le harcèlement professionnel, et la fatigue chronique.

Ces exclusions sont souvent formulées de manière générale, ce qui peut entraîner leur invalidation. Une clause qui manque de précision ou qui utilise des termes généraux, tels que "affections psychiques", peut être jugée nulle, même si elle inclut des pathologies spécifiques comme " les dépressions nerveuses ". En effet, l'ensemble de la clause est nulle si un terme est imprécis.

La jurisprudence a également invalidé des clauses excluant les "affections neuro-psychiatriques" ou les "troubles psychiques" en raison de leur formulation imprécise.

Une clause excluant les "troubles psychiques" et les "affections nécessitant un traitement neuropsychiatrique" a été jugée valide uniquement dans des conditions très spécifiques, à savoir une hospitalisation psychiatrique de plus de 7 jours.

De manière similaire, les exclusions visant les affections mentales sans autre précision ont été annulées pour non-conformité aux exigences légales.

3. Concernant les Pathologies cardiaques et vasculaires:

Une clause excluant de la garantie " l'incapacité de travail et l'invalidité totale ou partielle liées aux affections cardiaques ou vasculaires et aux conséquences neurologiques du diabète " a été considérée comme problématique en raison de son imprécision car elle ne précisait pas si, en cas d'invalidité multifactorielle, l'exclusion ne s'appliquait qu'à condition de trouver son origine exclusivement dans une des affections liées, ou dès lors qu'une des affections listées avait joué un rôle même non exclusif.

Les tribunaux ont considéré que cette clause " qui ne contient pas l'adverbe exclusivement, est claire et formelle en ce qu'il suffit, en cas d'invalidité multi-factorielle, qu'une des affections listées relatives au diabète joue un rôle pour que l'exclusion s'applique "

Conclusion

Ces invalidations reposent sur le non-respect des critères de précision et de limitation imposés par le Code des assurances.

Seul un avocat pratiquant le droit des assurances pourra vous conseiller utilement et pourra vous indiquer si la clause de votre contrat d'assurance encourt ou non l'inopposabilité.

Je suis à votre disposition pour analyser votre contrat d'assurance et répondre à vos questions dans le domaine des assurances emprunteurs et plus généralement pour toute question relative à vos contrats d'assurance.