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Probleme avec la cpam regionale vs. affiliation a cpam generale/litige
Sujet initié par drax75, il y a 3 ans - 3723 vues

BBonjour,

Je chercher à vous contacter car j'ai un problème avec la CPAM d'Alsace -Moselle dans le Grand Est à laquelle je suis affilie en tant que travailleur frontalier (en Suisse) et je souhaite solliciter votre aide juridique et l'assignation d'un avocat spécialiste en droit social.

Dans la région Grand Est (Alsace) d'apres ce que je sais on peut être affilié ä le CPAM générale nationale ou à la CPAM régionale d'Alsace-Moselle (qui couvre a 90% les frais de sante).

Historique :
•Quand j'ai commencé ä travailler en Suisse en Nov. 2019, j'ai pu m'affilier à une caisse de sante en Suisse puis à la CPAM régionale (ayant exercé mon droit d'option et le formulaire S1) selon la régulation & convention entre les deux pays), possédant donc ma carte Vitale Française
•Je suis aussi pacsée avec ma conjointe depuis 2019 avec j'ai eu 2 enfants (en 2020 et 2021).
A l'époque j'ai eu des informations pas claires et contradictoires localement ou l'on m'annonçait que localement en m'affiliant à la CPAM régionale en fonction de l'article 32 du règlement CE 883/04 précisant les règles de priorités et les modalités d'affiliation des membres de famille sans activité lucrative dans leurs pays de résidence, le droit aux prestations en nature dans l'Etat de résidence en tant que membre de la famille d'un travailleur Frontalier est prioritaire sur un droit aux prestations en nature issu uniquement du fait de sa résidence en France.

D'un autre côté, ayant appelé plusieurs fois les agents du serveur régime général de la CPAM au niveau national (3646), on m'a dit que le choix pouvait se porter sur la caisse nationale (remboursant a 70%) et que ma conjointe avait pleinement le droit d'y accéder pour la protection universelle maladie, du fait que toute personne majeure qui n'a pas d'activité professionnelle a droit à la prise en charge de ses frais de santé en qualité d'assuré, dès lors qu'elle réside en France de manière stable et régulière. Ce qui est le cas de ma conjointe est mes enfants.
Le conjoint sans activité professionnelle est donc assuré de façon autonome d'après ce que j'ai compris.
Je leur ai bien expliqué la situation et on m'a confirmé plusieurs fois que ma conjointe pouvait s'affilier au régime général sans problème, car elle remplissait les conditions ci-dessus.
J'ai donc envoyé tous les documents requis en tout état de cause et toute bonne foi, et la CPAM générale a approuvé et affilié ma conjointe puis rattaché nos enfants sur son dossier plus tard.
•Récemment, en ayant eu des échanges avec la CPA M pour rattacher éventuellement nos enfants a ma carte vitale aussi, on m'a finalement dit que la couverture de la CPAM générale n'était plus valide et qu'il fallait s'affilier a une caisse de sante suisse a travers moi puis ensuite ä la CPAM régionale. Cela est OK, je peux les affilier à ma caisse suisse ainsi ils pourront aussi bénéficier des soins dans ce pays.
Mais ce qui est incompréhensible et injuste est que maintenant ils m0annoncer le remboursement de tous les frais de sante couverts (à tort d'après eux) depuis 2019 pour ma conjointe et mes enfants, ce qui inclut aussi 2 maternités etc. Je trouve cela même scandaleux alors que c'est eux-mêmes qui avait approuvé le dossier de ma conjointe et valide la carte vitale depuis 2019

Ma question :
Est-ce que la CPAM a le droit de procéder de la sorte de façon ai brutale ?

Je considère que c'est eux ici qui ont commis la faute (un de leur(s) agent(s)) cat ils m'ont mal informé et aiguillé, puis après ils ont en plus valide le dossier a tort après plusieurs semaines de vérification. Moi je leur ai envoyé tous les documents a temps comme demande de bonne foi.
C'est trop facile de venir presque 3 ans après, et faire marche arrière en me demandant de tout rembourser. D'ailleurs n'y a -t-il pas prescription au bot de 2 ans car il n'y a pas preuve manifeste de fraude de mon côté ?

Je souhaite m'opposer à cette décision car je ne suis pas du tout d'accord (il faudra passer d'abord par le CRA de la CPAM pour donner suite à la notification de la décision d'après ce que j'ai compris) puis en saisissant la justice le cas échéant.

 En tant que professionnel, qu'en pensez-vous ? Ai-je mes chances de me défendre et de m'opposer efficacement à cette décision notamment le remboursement des frais depuis 2019 ?

 Est-ce que vous seriez prêt à me défendre et prendre mon dossier en considération ?

 C'est un peu tôt maintenant, mais juste pour assavoir à quoi m'attendre : d'après votre expérience, quelle seront les étapes suivantes au tribunal judiciaire ? Puis la Cour de cassation etc. si besoin est ?

 Enfin, quels sont vos tarifs en moyenne dans ce cas et les délais de prise en charge ?

Je vous remercie infiniment pour votre considération et vos précieux conseils et aide.

Cordialement

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Sécurité sociale / CPAM / CAF / MSA / URSSAF : Litige sur des prestations (AT-MP, refus, trop-perçu, taux), cotisations ou contrôle.

Vous contestez une décision d'un organisme social ou un dossier de protection sociale (CPAM/CAF/MSA, URSSAF).

Le sujet peut concerner l'accident du travail/maladie professionnelle (AT/MP), la faute inexcusable de l'employeur, l'invalidité/handicap, les congés parentaux, la retraite, le chômage, les prestations, ou les cotisations et les contrôles sociaux.

Travail : Relation employeur-salarié de droit privé (contrat, exécution et rupture), salaires, sanctions, prud'hommes, discrimination, harcèlement.

Votre demande concerne une relation employeur-salarié et ses conséquences : contrat de travail (CDI, CDD, intérim, stage), exécution du contrat (salaires/primes, heures supplémentaires, congés payés, clauses de mobilité ou de non-concurrence) ou modification des conditions de travail.

Elle peut aussi porter sur la rupture (licenciement pour faute/économique/motif personnel, démission, rupture conventionnelle), des sanctions disciplinaires, la discrimination, le harcèlement moral ou sexuel, le règlement intérieur, les représentants du personnel/syndicats, l'intéressement/participation/épargne salariale, l'accident du travail, et éventuellement le pénal du travail (santé-sécurité, travail dissimulé, entrave, prêt illicite de main-d'oeuvre, etc.).

Litige administratif : Contester une décision d'une administration ou d'un établissement public (refus, sanction, absence de réponse...).

Votre situation oppose une administration ou un établissement public et vous souhaitez contester une décision (refus, retrait, sanction, autorisation) ou l'absence de réponse de l'administration.

Le dossier relève d'un recours administratif et, le cas échéant, du tribunal administratif, notamment en marchés publics, responsabilité de l'administration, élections et collectivités, fonction publique, urbanisme, droit des étrangers.

Santé / Médical : Erreur médicale, responsabilité hospitalière, pharmacie, indemnisation et droits des patients ou soignants.

Votre demande concerne les soins, la responsabilité et la réglementation en matière de santé : responsabilité médicale ou hospitalière (erreur médicale, préjudice corporel) et droits du patient (information, secret médical).

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Pénal : Victime, suspect(e), mis(e) en cause ou condamné(e) (plainte, audition, garde à vue, jugement, appel, recours, partie civile).

Vous êtes victime, suspect(e)/mis(e) en cause ou condamné(e) dans une affaire pénale : plainte, convocation, audition, garde à vue, enquête ou instruction.

La procédure peut passer par une alternative (médiation, composition pénale), une CRPC ou une comparution immédiate, puis un jugement devant le tribunal de police, le tribunal correctionnel ou la cour d'assises, avec constitution de partie civile possible et recours (appel, cassation). Le sujet peut aussi inclure les infractions routières/permis et l'exécution/aménagement de peine.

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Organisme chargé notamment du recouvrement des cotisations sociales et des contrôles.

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Monsieur,

Votre situation me semble relever d'une saisine du Médiateur de la Caisse Nationale d'Assurance Maladie qui vous permettra je l'espère de remettre de l'ordre dans cet imbroglio administratif.
Bon courage
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