Affiliation 12 mois ij après 6 mois d'arrêt - ayant-droit / puma comptent-ils ?
Sujet initié par Mathias, il y a 6 heures - 659 vues
Bonjour,
J'ai 20 ans, en arrêt maladie continu depuis novembre 2025. La CPAM a arrêté mes indemnités journalières en mai 2026, au motif que je ne remplirais pas la condition d'affiliation de 12 mois (art. R.313-3 2° CSS) pour un arrêt de plus de 6 mois — mon premier jour de travail salarié étant le 5 mai 2025.
Question : est-ce que la période où j'étais ayant-droit de mes parents (avant ma majorité) ou affilié à titre personnel via la PUMA (depuis ma majorité, résidence, avant mon premier emploi) peut compter dans le calcul des 12 mois d'affiliation exigés pour les IJ après 6 mois d'arrêt ? Ou seule la période de salariat compte-t-elle ?
Un recours amiable (CRA) est en cours, réponse attendue avant le 07/09/2026.
Pour bénéficier du versement des indemnités journalières de l'Assurance maladie au-delà de six mois d'arrêt de travail, la réglementation prévoit plusieurs conditions, parmi lesquelles figure notamment une condition d'affiliation au régime de sécurité sociale à la date du début de l'arrêt.
Cette condition ne se limite toutefois pas au simple fait d'être couvert pour ses dépenses de santé.
L'affiliation exigée s'entend d'une affiliation en qualité d'assuré ouvrant droit aux prestations en espèces, c'est-à-dire d'une personne exerçant une activité professionnelle ou remplissant les conditions permettant l'ouverture de ces droits, notamment au regard des cotisations versées ou du nombre d'heures travaillées.
À cet égard, la Cour de cassation a précisé, à propos des indemnités journalières de maternité, que l'affiliation à prendre en considération est une affiliation à titre personnel, et non celle résultant du statut d'ayant droit d'un autre assuré.
Cette analyse conduit à distinguer la simple couverture des frais de santé de l'ouverture des droits aux indemnités journalières.
Par conséquent, les périodes durant lesquelles vous étiez uniquement rattaché à vos parents en qualité d'ayant droit, ou simplement couvert au titre de la Protection universelle maladie (PUMA) en raison de votre résidence en France, ne sont, en principe, pas prises en compte pour satisfaire à la condition des douze mois d'affiliation exigée pour le maintien des indemnités journalières au-delà de six mois d'arrêt.
Ce sont principalement les périodes pendant lesquelles vous étiez affilié en qualité d'assuré personnel, notamment en tant que salarié, ainsi que les cotisations ou les heures de travail correspondantes, qui sont retenues pour apprécier vos droits.
➡️2. Les solutions
Je comprends que cette distinction puisse paraître difficile à comprendre, d'autant plus que vous avez pu être affilié au régime d'assurance maladie depuis de nombreuses années pour vos soins. Il est naturel de penser que cette ancienneté devrait être prise en compte.
Malheureusement, la réglementation distingue la couverture des frais de santé de l'ouverture du droit aux indemnités journalières, qui obéit à des règles plus strictes.
Cela ne signifie pas pour autant que votre recours est dépourvu de toute chance de succès. Si vous envisagez de saisir la Commission de recours amiable (CRA) de votre CPAM, il est préférable de concentrer votre argumentation sur les éléments susceptibles d'influencer le calcul de vos droits.
Vous pouvez notamment demander à la CPAM de vous communiquer le détail de son calcul : la date exacte retenue comme point de départ de votre arrêt de travail, les périodes d'affiliation prises en compte, les cotisations retenues ainsi que les périodes d'activité qui ont servi à apprécier votre situation.
Une erreur de calcul, une période d'activité oubliée ou une mauvaise prise en compte de votre parcours professionnel peuvent parfois conduire à une décision erronée.
En revanche, il sera probablement difficile d'obtenir que soient intégrées les périodes durant lesquelles vous étiez uniquement ayant droit de vos parents ou simplement couvert par la PUMA. Au regard de la jurisprudence actuelle, ces périodes ne répondent généralement pas à la condition d'affiliation personnelle exigée pour l'ouverture des droits aux indemnités journalières de longue durée.
Si la décision de la CPAM vous paraît néanmoins contestable après vérification, n'hésitez pas à joindre à votre recours tous les documents permettant de reconstituer précisément votre carrière (contrats de travail, bulletins de salaire, attestations d'employeurs ou relevés de carrière).
En cas de rejet de la CRA, il restera possible de porter le litige devant le pôle social du tribunal judiciaire, où votre situation pourra être réexaminée.
Votre bien dévoué, Xavier DAUSSE Merci de cliquer sur le bouton vert : Question résolue.
Merci beaucoup pour cette réponse claire et détaillée.
Une question complémentaire : mon recours mentionne aussi un vice de forme (motivation insuffisante du refus initial de la CPAM, au regard des articles L.211-2 6° et L.211-5 du CRPA). Sachant que le contentieux de la sécurité sociale relève du plein contentieux, pensez-vous que cet argument a un poids réel dans mon dossier, ou est-il secondaire face à la question de fond sur l'affiliation ?
J'ai eu la surprise de voir débarquer un huissier pour une somme réclamée par le rsi, que j'ai contestée par lettre recommandée, restée...
Résolue par Maître de Almeida Costa
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