Rechute maladie ordinaire et indemnisation prévoyance
Sujet initié par Lo_l, il y a 1 mois - 956 vues
Bonjour,
J'ai été en arrêt maladie durant 4 mois pour maladie ordinaire. Mon employeur (secteur privé) a maintenu mon salaire puis la prévoyance collective a pris le relais avec des indemnités complémentaires, une fois la franchise des 90 jours passée. J'ai repris le travail et ai de nouveau été arrêté pour la même pathologie (maladie ordinaire) 59 jours plus tard.
Le contrat souscrit par mon employeur avec cette prévoyance précise concernant la rechute : "Tout nouvel arrêt de travail, imputable à une maladie ou à un accident ayant déjà donné lieu à paiement des indemnités journalières complémentaires et survenant pendant la période d'affiliation au contrat dans un délai maximum de deux mois suivant la reprise du travail, est considéré comme une rechute Dans ce cas et si les prestations de la Sécurité sociale sont versées, l'assureur n'appliquera pas de nouvelle période de franchise".
Malgré cela, la prévoyance considère cet arrêt comme un nouvel arrêt et applique à nouveau une franchise de 90 jours. L'assureur refuse en effet de considérer ce second arrêt comme une rechute au motif que la CPAM ne traite pas cet arrêt comme tel. Côté CPAM, on m'indique que la rechute au sens de la SS ne s'applique que pour les accidents du travail et les maladies professionnelles. Mon employeur ne maintient plus mon salaire, mes droits au maintien étant épuisés et les 12 mois glissants n'étant pas écoulés.
Un contrat de prévoyance collective prévoit une clause de rechute sans la définir. L'assureur soutient que ce terme renvoie exclusivement à la définition de la Sécurité sociale, applicable uniquement en AT/MP. La clause serait donc inapplicable en maladie ordinaire. Est-ce juridiquement fondé, ou cette clause doit-elle s'interpréter en faveur de l'assuré ?
📌 Le regime de Securite sociale ne reconnait la « rechute » que dans le cadre des accidents du travail et des maladies professionnelles. Pour les arrets pour maladie ordinaire, chaque arret est considere comme nouveau, et votre employeur n'a pas l'obligation de maintenir votre salaire apres epuisement du delai legal.
🪣 En revanche, les contrats de prevoyance collective peuvent definir la rechute differemment. La clause que vous citez prevoit qu'un arret pour la meme pathologie intervenant dans les deux ans est une rechute et qu'aucune nouvelle franchise n'est appliquee des lors que les indemnitees journalieres de la Securite sociale sont versees. La notion de « rechute » est donc contractuelle et ne depend pas d'une reconnaissance par la CPAM.
⚠️ L'assureur peut toutefois opposer ses propres conditions generales et demander un justificatif de la CPAM. Sans accord, il applique une nouvelle franchise de 90 jours. Il est essentiel de verifier les conditions du contrat et celles de l'organisme assureur.
✅ Je vous recommande d'adresser une reclamation ecrite a votre assureur en rappelant la clause et en transmettant vos releves d'indemnites journalieres. En cas de refus persistant, vous pouvez saisir le mediateur de l'assureur ou le mediateur de l'Assurance pour faire valoir vos droits. Vous pouvez egalement vous rapprocher d'un avocat ou de votre delegue syndical afin d'obtenir une analyse detaillee du contrat.
Merci de confirmer que la question a ete resolue en cliquant sur le BOUTON VERT svp. Bon courage ! Cordialement, Me KAYEMBE Avocat au Barreau de Paris
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