Prise en charge

Sujet initié par Voiture, il y a 2 heures - 289 vues

Bonjour,

En matière d'accident du travail, la prise en charge des soins relève du régime spécifique de la sécurité sociale – branche accidents du travail et maladies professionnelles (AT/MP).

1. Principe de prise en charge en accident du travail

Lorsque l'accident est reconnu comme accident du travail, les soins nécessaires en lien direct avec l'accident sont en principe pris en charge à 100 % sur la base des tarifs de la sécurité sociale, y compris les soins dentaires lorsqu'ils sont médicalement justifiés et rattachés à l'évènement initial.

Cela suppose toutefois :
- une reconnaissance effective du lien de causalité médical entre l'accident et les soins actuels ;
- une prise en charge validée par le médecin traitant et/ou le médecin conseil de la CPAM ;
- une inscription correcte des soins dans le cadre du dossier AT/MP.

2. Cas des soins différés (implant et greffe osseuse)

Les soins intervenant plusieurs années après l'accident peuvent faire l'objet de discussions avec la CPAM sur le lien direct et certain avec l'accident initial.

Deux hypothèses se présentent :
- soit le lien est reconnu : la prise en charge doit intervenir au titre de l'AT/MP ;
- soit la CPAM estime que les soins ne sont plus directement imputables à l'accident (ou qu'il existe une aggravation ou un facteur intercurrent), et elle peut alors refuser la prise en charge au titre de l'accident du travail.

Dans ce cas, le remboursement peut se limiter au régime maladie classique, beaucoup moins favorable.

3. Légalité du refus

Le refus de prise en charge n'est pas automatiquement illégal s'il repose sur une appréciation médicale du lien entre l'accident et les soins actuels.

En revanche, ce refus peut être contesté s'il existe des éléments médicaux établissant :
- la continuité des séquelles dentaires depuis l'accident ;
- et la nécessité de l'implant dans le prolongement direct du traumatisme initial.

4. Recours possibles

En cas de désaccord avec la CPAM, il est possible de :
- demander une contestation devant la commission de recours amiable (CRA) ;
- puis, en cas de maintien du refus, saisir le pôle social du tribunal judiciaire ;
en s'appuyant sur un certificat médical détaillé établissant le lien entre l'accident et les soins nécessaires.

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Avec mes salutations dévouées,

Maître Gonzalez