Sujet initié par Voiture, il y a 1 mois - 1047 vues
Bonjour,
Mon fils c'est cassé une dent il y a 2 ans pendant une formation en tant que chauffeur routier, l accident a été reconnu . Au jour d aujourd'hui il doit se faire un implant dentaire avec greffe osseuse, hors la sécurité sociale ne rembourse rien malgré que c est en accident de travail. Est-ce légal ?
En matière d'accident du travail, la prise en charge des soins relève du régime spécifique de la sécurité sociale – branche accidents du travail et maladies professionnelles (AT/MP).
1. Principe de prise en charge en accident du travail
Lorsque l'accident est reconnu comme accident du travail, les soins nécessaires en lien direct avec l'accident sont en principe pris en charge à 100 % sur la base des tarifs de la sécurité sociale, y compris les soins dentaires lorsqu'ils sont médicalement justifiés et rattachés à l'évènement initial.
Cela suppose toutefois : - une reconnaissance effective du lien de causalité médical entre l'accident et les soins actuels ; - une prise en charge validée par le médecin traitant et/ou le médecin conseil de la CPAM ; - une inscription correcte des soins dans le cadre du dossier AT/MP.
2. Cas des soins différés (implant et greffe osseuse)
Les soins intervenant plusieurs années après l'accident peuvent faire l'objet de discussions avec la CPAM sur le lien direct et certain avec l'accident initial.
Deux hypothèses se présentent : - soit le lien est reconnu : la prise en charge doit intervenir au titre de l'AT/MP ; - soit la CPAM estime que les soins ne sont plus directement imputables à l'accident (ou qu'il existe une aggravation ou un facteur intercurrent), et elle peut alors refuser la prise en charge au titre de l'accident du travail.
Dans ce cas, le remboursement peut se limiter au régime maladie classique, beaucoup moins favorable.
3. Légalité du refus
Le refus de prise en charge n'est pas automatiquement illégal s'il repose sur une appréciation médicale du lien entre l'accident et les soins actuels.
En revanche, ce refus peut être contesté s'il existe des éléments médicaux établissant : - la continuité des séquelles dentaires depuis l'accident ; - et la nécessité de l'implant dans le prolongement direct du traumatisme initial.
4. Recours possibles
En cas de désaccord avec la CPAM, il est possible de : - demander une contestation devant la commission de recours amiable (CRA) ; - puis, en cas de maintien du refus, saisir le pôle social du tribunal judiciaire ; en s'appuyant sur un certificat médical détaillé établissant le lien entre l'accident et les soins nécessaires.
Merci de cliquer sur le BOUTON VERT pour indiquer qu'une réponse à votre question a été apportée.
Le forum met à votre disposition un espace où vous pouvez échanger avec vos confrères et obtenir des conseils sur vos problématiques juridiques.
Seuls les avocats peuvent échanger grâce à cette fonctionnalité.
De la même façon, vous pouvez aider vos confrères en répondant à leurs interrogations.
Vous avez le choix de poser votre question en gardant votre profil visible ou en étant anonyme.
Vous vous interrogez sur un point de droit ? Échangez avec vos confrères sur le forum.
Avant d'accéder à Alexia.fr
Nous utilisons des cookies et autres technologies pour :
Vous offrir les fonctionnalités essentielles
Analyser l'audience et les performances
Si vous cliquez sur « Tout accepter », nous et nos partenaires, dont Google, utiliserons également des cookies et autres technologies, notamment pour :
Personnaliser les annonces
Mesurer et améliorer l'efficacité des annonces
Vous pouvez accepter, refuser ou personnaliser vos choix à tout moment via le lien «Gérer les cookies» disponible en bas de toutes les pages.
Plus d'informations : Confidentialité |
CGU |
Infos sur les cookies |
Traitement de vos données par Google
Tout accepter
Personnaliser
Tout refuser
Nécessaire (Non modifiable)
Les cookies nécessaires contribuent à rendre un site web utilisable en activant des fonctions de base comme la navigation de page et l'accès aux zones sécurisées du site web. Le site web ne peut pas fonctionner correctement sans ces cookies.
Marketing
Les cookies marketing sont utilisés pour effectuer le suivi des visiteurs au travers des sites web. Le but est d'afficher des publicités qui sont pertinentes et intéressantes pour l'utilisateur individuel et donc plus précieuses pour les éditeurs et annonceurs tiers.
Avec Google Analytics, nous mesurons comment vous utilisez nos sites, comment vous avez trouvé notre site et si vous rencontrez des erreurs. Nous utilisons ces données pour améliorer notre site.
Google peut stocker ou utiliser une partie ou l'ensemble des cookies ou technologies similaires dans votre navigateur, appli ou appareil aux fins décrites ci-dessus. Pour gérer la manière dont les cookies sont utilisés, y compris pour refuser l'utilisation des cookies à certaines fins, consultez g.co/privacytools. Vous pouvez aussi gérer les cookies dans votre navigateur (certains navigateurs pour appareils mobiles sont toutefois susceptibles de ne pas proposer cette option). Certaines de ces technologies peuvent être gérées dans les paramètres de votre appareil ou appli.
Découvrez plus en détail comment Google traite les informations personnelles : Cliquez-ici.
Avec Google Tag Manager, nous pouvons placer et gérer d'autres cookies sur le site web.
Google peut stocker ou utiliser une partie ou l'ensemble des cookies ou technologies similaires dans votre navigateur, appli ou appareil aux fins décrites ci-dessus. Pour gérer la manière dont les cookies sont utilisés, y compris pour refuser l'utilisation des cookies à certaines fins, consultez g.co/privacytools. Vous pouvez aussi gérer les cookies dans votre navigateur (certains navigateurs pour appareils mobiles sont toutefois susceptibles de ne pas proposer cette option). Certaines de ces technologies peuvent être gérées dans les paramètres de votre appareil ou appli.
Découvrez plus en détail comment Google traite les informations personnelles : Cliquez-ici.
Ces cookies gardent la trace des pages que vous consultez. Cela nous permet de vous montrer des annonces pertinentes sur Google et ses partenaires et de mesurer l'efficacité de nos campagnes.
Google peut stocker ou utiliser une partie ou l'ensemble des cookies ou technologies similaires dans votre navigateur, appli ou appareil aux fins décrites ci-dessus. Pour gérer la manière dont les cookies sont utilisés, y compris pour refuser l'utilisation des cookies à certaines fins, consultez g.co/privacytools. Vous pouvez aussi gérer les cookies dans votre navigateur (certains navigateurs pour appareils mobiles sont toutefois susceptibles de ne pas proposer cette option). Certaines de ces technologies peuvent être gérées dans les paramètres de votre appareil ou appli.
Découvrez plus en détail comment Google traite les informations personnelles : Cliquez-ici.
Ces cookies gardent la trace des pages que vous consultez. Cela nous permet de vous montrer des annonces pertinentes sur Bing et ses partenaires et de mesurer l'efficacité de nos campagnes.
Ces cookies permettent d'afficher des annonces publicitaires personnalisées (ciblage et reciblage publicitaire), mesurer l’efficacité de nos campagnes Facebook et analyser le fonctionnement du site.
Ces cookies sont utilisés par Reddit pour suivre les conversions et mesurer l'efficacité des campagnes publicitaires diffusées sur la plateforme Reddit. Ils permettent également de recibler les utilisateurs ayant visité le site afin de leur proposer des publicités plus pertinentes.