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Recours contre le mauvais traitement de ma demande d'aide, infligé par la cpam
Sujet (Cloturé) initié par Quid, il y a 11 mois - 2113 vues

Bonjour,

Je fais face à un problème concernant ma demande d'aide financière auprès de la Commission CPAM, liée à mes dépenses de soins, qui s'élèvent à 992,77€ et sont médicalement justifiées mais non remboursées. Je souhaite rappeler que la mission de l'action sanitaire et sociale de l'assurance maladie est d'accorder des aides financières ponctuelles pour faciliter l'accès aux soins. En tant que bénéficiaire de la Complémentaire Santé Solidaire, je me trouve dans une situation de précarité avérée, avec un revenu fiscal de référence de 1457€ et sans aucun revenu ni épargne. De plus, je fais face à d'autres impayés totalisant 1248,43€, ce qui aggrave ma situation financière. Je remarque que les refus de la commission CPAM n'ont pas pris en compte le montant de mes ressources, ce qui constitue une lacune dans l'évaluation de ma situation. En effet, le Code de la sécurité sociale stipule que les aides financières doivent être accordées en tenant compte de la situation personnelle et financière des demandeurs. Il semble donc que ma situation n'ait pas été correctement appréciée. Je souligne que l'assistante sociale de la CPAM m'a demandé, dans son courriel du 1er février 2024, de lui fournir mon dernier avis d'imposition et/ou mes justificatifs de revenus, si j'en avais. Pourquoi demander ces documents si la commission ne les prend pas en considération ? De plus, le motif avancé par la commission, à savoir que je n'ai pas fait valoir mes droits à la retraite, est inapproprié. Je n'ai pas encore totalisé tous mes trimestres, et une demande d'aide juridictionnelle est en cours pour une action en justice contre mon ancien employeur. Il m'est donc impossible de demander une retraite incomplète, car cela irait à l'encontre de mon souhait de retrouver un emploi stable. Mon assistante sociale du CMP m'a également informée qu'il lui avait été confirmé qu'il était inutile de renouveler ma demande d'aide financière, ce qui soulève des interrogations sur la transparence et l'équité du processus d'attribution des aides. Je suis convaincue que ma demande d'aide financière est légitime et que je remplis les critères d'éligibilité. J'ai contacté la médiatrice de la CPAM, qui a clôturé mon dossier en précisant qu'aucune nouvelle demande sur le même motif ne recevrait de réponse. Je me sens maltraitée et discriminée.

Je souhaiterais savoir quels sont les fondements juridiques précis que je pourrais invoquer pour saisir le tribunal (lequel ?) contre la CPAM. Plus précisément, j'aimerais comprendre :

1. Les motifs juridiques possibles pour contester les pratiques de la CPAM.
2. Les procédures à suivre pour déposer une telle saisie.
3. Les délais à respecter et les documents nécessaires pour appuyer ma demande.

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Sécurité sociale / CPAM / CAF / MSA / URSSAF : Litige sur des prestations (AT-MP, refus, trop-perçu, taux), cotisations ou contrôle.

Vous contestez une décision d'un organisme social ou un dossier de protection sociale (CPAM/CAF/MSA, URSSAF).

Le sujet peut concerner l'accident du travail/maladie professionnelle (AT/MP), la faute inexcusable de l'employeur, l'invalidité/handicap, les congés parentaux, la retraite, le chômage, les prestations, ou les cotisations et les contrôles sociaux.

Travail : Relation employeur-salarié de droit privé (contrat, exécution et rupture), salaires, sanctions, prud'hommes, discrimination, harcèlement.

Votre demande concerne une relation employeur-salarié et ses conséquences : contrat de travail (CDI, CDD, intérim, stage), exécution du contrat (salaires/primes, heures supplémentaires, congés payés, clauses de mobilité ou de non-concurrence) ou modification des conditions de travail.

Elle peut aussi porter sur la rupture (licenciement pour faute/économique/motif personnel, démission, rupture conventionnelle), des sanctions disciplinaires, la discrimination, le harcèlement moral ou sexuel, le règlement intérieur, les représentants du personnel/syndicats, l'intéressement/participation/épargne salariale, l'accident du travail, et éventuellement le pénal du travail (santé-sécurité, travail dissimulé, entrave, prêt illicite de main-d'oeuvre, etc.).

Litige administratif : Contester une décision d'une administration ou d'un établissement public (refus, sanction, absence de réponse...).

Votre situation oppose une administration ou un établissement public et vous souhaitez contester une décision (refus, retrait, sanction, autorisation) ou l'absence de réponse de l'administration.

Le dossier relève d'un recours administratif et, le cas échéant, du tribunal administratif, notamment en marchés publics, responsabilité de l'administration, élections et collectivités, fonction publique, urbanisme, droit des étrangers.

Santé / Médical : Erreur médicale, responsabilité hospitalière, pharmacie, indemnisation et droits des patients ou soignants.

Votre demande concerne les soins, la responsabilité et la réglementation en matière de santé : responsabilité médicale ou hospitalière (erreur médicale, préjudice corporel) et droits du patient (information, secret médical).

Elle peut aussi viser l'organisation de l'exercice (structure/contrat d'exercice, gestion/cession de cabinet), la pharmacie et les officines (responsabilité, création/transfert/regroupement, gestion), et les produits de santé (médicaments, dispositifs médicaux, produits frontières, cosmétiques, sécurité sanitaire des aliments).

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Accident survenu par le fait ou à l'occasion du travail, pouvant ouvrir droit à une prise en charge spécifique.

Exemple : chute sur le lieu de travail.

Faute inexcusable de l'employeur

Situation dans laquelle l'employeur aurait dû avoir conscience du danger et n'a pas pris les mesures nécessaires.

Exemple : accident après absence de protection adaptée.

Maladie professionnelle

Maladie liée à l'activité professionnelle ou à une exposition au travail.

Exemple : maladie liée à l'amiante ou à des gestes répétitifs.

Invalidité

Situation dans laquelle la capacité de travail ou de gain est réduite à la suite d'un accident ou d'une maladie.

Exemple : refus de pension d'invalidité.

Handicap

Difficulté liée à la reconnaissance d'un handicap ou à l'obtention d'aides spécifiques.

Exemple : refus d'AAH ou de prestation de compensation.

Congé parental / prestations liées à la parentalité

Difficulté liée à un congé ou à des droits sociaux attachés à l'arrivée ou à l'éducation d'un enfant.

Exemple : contestation d'un droit à prestation pendant un congé parental.

Retraite

Litige concernant le calcul, l'ouverture, la suspension ou le paiement des droits à la retraite.

Exemple : trimestres manquants dans le relevé de carrière.

Chômage

Difficulté liée aux allocations, sanctions, radiations, trop-perçus ou décisions de France Travail.

Exemple : contestation d'un trop-perçu.

Cotisations sociales

Sommes dues pour financer la protection sociale, notamment par les employeurs ou travailleurs indépendants.

Exemple : contestation du calcul des cotisations.

URSSAF

Organisme chargé notamment du recouvrement des cotisations sociales et des contrôles.

Exemple : contrôle Urssaf suivi d'un redressement.

Sécurité sociale des indépendants (ancien RSI)

Ancien régime des indépendants, désormais remplacé par la Sécurité sociale des indépendants intégrée au régime général.

Exemple : ancien litige de cotisations d'indépendant.

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Exemple : contestation d'un trop-perçu CAF.

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2 réponses
Maitre Abraham ASSESSO
Inscrit au barreau de Hauts-de-seine - Nanterre
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Bonjour,

Voici un cadre juridique et pratique pour contester la décision de la CPAM concernant votre demande d'aide financière :

1. Fondements juridiques possibles

* Principe de bonne administration publique et droit à une procédure équitable : L'administration doit apprécier votre situation de manière complète et impartiale (article L.121-1 du Code des relations entre le public et l'administration).
* Respect des conditions d'octroi des aides sociales, notamment les articles L.262-1-1 et suivants du Code de la sécurité sociale qui régissent l'action sociale de la CPAM et imposent une évaluation personnalisée de la situation du demandeur.
* Principe d'égalité de traitement : une discrimination dans l'accès à l'aide financière, notamment en ne prenant pas en compte les éléments fournis (ressources, situation familiale, etc.) peut être contestée.
* Obligation de motivation des décisions administratives défavorables (article L.311-1 du Code des relations entre le public et l'administration).

2. Procédures à suivre

* Étape amiable : Adressez un recours gracieux auprès du directeur de votre CPAM, par courrier recommandé avec accusé de réception, en exposant clairement les motifs d'illégalité et en joignant toutes les pièces justificatives (avis d'imposition, justificatifs de ressources, courriers échangés, etc.).
* Médiation : Vous avez déjà saisi la médiatrice mais sans succès. Vous pouvez demander au Défenseur des droits d'intervenir en cas de discrimination ou de dysfonctionnement.
* Recours contentieux : En l'absence de réponse satisfaisante, vous pouvez saisir le Tribunal administratif compétent. Il s'agit d'un recours pour excès de pouvoir contre la décision administrative de refus.
Le délai est de deux mois à compter de la notification ou de la connaissance de la décision contestée.
Le recours doit être déposé par écrit et contenir :
• Les faits et arguments juridiques
• La copie de la décision contestée
• Les preuves justificatives de votre situation

3. Documents nécessaires

* Décision de refus de la CPAM ou tout document faisant office de notification.
* Courriers et échanges avec la CPAM, assistante sociale et médiateur.
* Justificatifs de ressources (avis d'imposition, attestations CAF, etc.)
* Tout document démontrant la précarité (attestations de prise en charge médicale, attestations sociales, etc.)

En résumé, la meilleure stratégie est de commencer par un recours gracieux précis, puis saisir le tribunal administratif si nécessaire. Vous pouvez vous faire assister par un avocat ou une association spécialisée en droit des étrangers et sociaux pour vous aider dans cette procédure.

Merci de valider ma réponse.
il y a 11 mois
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BELIGHA
Bonjour,

Je comprends parfaitement votre sentiment de frustration et d'injustice face à cette situation. Votre parcours de demande d'aide financière auprès de la CPAM est semé d'embûches, et il est légitime de vouloir faire valoir vos droits.

Vous avez déjà épuisé la voie amiable (assistante sociale CPAM, puis médiatrice de la CPAM), ce qui est une étape nécessaire avant de saisir la justice. La réponse de la médiatrice indiquant qu'aucune nouvelle demande sur le même motif ne recevrait de réponse confirme que la voie amiable est close pour ce recours.

Vous pouvez en effet saisir le tribunal pour contester la décision de la Commission d'action sanitaire et sociale de la CPAM.

1. Le tribunal compétent et les motifs juridiques possibles pour contester les pratiques de la CPAM

Le tribunal compétent pour contester une décision de la CPAM concernant l'action sanitaire et sociale est le Tribunal Judiciaire, pôle social (anciennement Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale - TASS).

Voici les motifs juridiques précis que vous pouvez invoquer pour contester la décision de la CPAM :

a. Violation du principe d'individualisation de l'aide et de prise en compte de la situation du demandeur

Fondement : Le principe même de l'action sanitaire et sociale de l'Assurance Maladie est d'accorder des aides ponctuelles et individualisées pour faire face à des situations exceptionnelles ou de précarité. L'article L262-1 du Code de la Sécurité Sociale (qui régit l'action sanitaire et sociale) indique que les caisses doivent "mettre en œuvre une politique d'action sanitaire et sociale [...] afin de favoriser l'accès aux soins et la prévention, ainsi que l'insertion sociale et professionnelle." La prise en compte de la situation personnelle et financière est implicite et essentielle à cette mission.

Votre argument : Vous êtes bénéficiaire de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS), ce qui atteste d'une situation de précarité avérée et reconnue. Votre revenu fiscal de référence (RFR) de 1457 € et l'absence de revenus ou d'épargne confirment cette précarité. Le fait que la commission n'ait pas pris en compte vos ressources et vos autres impayés pour justifier le refus est une violation manifeste de l'obligation d'apprécier votre situation dans sa globalité.

Preuve : Le courriel de l'assistante sociale CPAM demandant vos justificatifs de revenus renforce votre argument que ces éléments devaient être pris en compte.

b. Erreur manifeste d'appréciation / Erreur de fait

Fondement : L'administration ne doit pas prendre de décisions basées sur des faits inexacts ou une mauvaise interprétation de la situation.

Votre argument : Le motif invoqué par la commission, "vous n'avez pas fait valoir vos droits à la retraite", constitue une erreur manifeste d'appréciation et de fait. Vous êtes en mesure de prouver (par votre situation concernant les trimestres, l'action en justice en cours) que demander une retraite incomplète est impossible ou préjudiciable dans votre situation actuelle. Ce motif n'est pas pertinent ni justifié.

Preuve : Les éléments concernant vos trimestres, l'action en justice, et le fait que cela irait à l'encontre de votre recherche d'emploi stable.

c. Manquement à l'obligation de motivation

Fondement : Toutes les décisions administratives défavorables (comme un refus d'aide) doivent être motivées de manière claire et précise (Code des relations entre le public et l'administration - CRPA, articles L211-2 et suivants). La motivation doit permettre de comprendre pourquoi la décision a été prise.

Votre argument : Si le refus ne détaille pas comment vos ressources ont été évaluées ou pourquoi elles n'ont pas été jugées suffisantes (alors même que vous êtes CSS), ou si le motif de la retraite est le seul avancé, la motivation peut être jugée insuffisante au regard de votre situation complexe.

d. Discrimination (potentiellement)

Fondement : Bien que plus difficile à prouver, le sentiment de "maltraitance" et de "discrimination" peut être exploré si vous estimez que le traitement que vous avez reçu est différent et injustifié par rapport à d'autres situations comparables, ou s'il y a eu un traitement inéquitable sans base légale.

Votre argument : Le refus de la médiatrice de considérer de nouvelles demandes et le sentiment que votre situation n'est pas prise en compte alors que vous remplissez les critères objectifs de précarité pourraient être des éléments. Cependant, c'est un motif plus difficile à défendre seul.

2. Les procédures à suivre pour déposer une telle saisie

La procédure est généralement la suivante :

Dépôt d'une requête introductive d'instance :

Vous devrez adresser un courrier (requête) au greffe du pôle social du Tribunal Judiciaire de votre domicile.

Ce courrier doit exposer clairement les faits, vos arguments juridiques (en citant les points ci-dessus), et ce que vous demandez au tribunal (l'annulation de la décision de refus de la CPAM et l'octroi de l'aide financière, ou le renvoi du dossier à la commission pour une nouvelle évaluation).

Vous pouvez vous inspirer des motifs juridiques listés ci-dessus pour rédiger votre argumentation.

La procédure est en principe gratuite (pas besoin d'avocat obligatoire au pôle social, bien que très fortement recommandé au vu de la complexité de votre dossier).

Mise en état et échange de conclusions :

Le tribunal convoquera les parties (vous et la CPAM).

Il y aura un échange de "conclusions" (des écrits argumentés) entre vous et la CPAM. La CPAM expliquera ses motifs de refus, et vous pourrez y répondre.

Audience :

Une audience aura lieu où les parties pourront présenter leurs arguments oralement devant le juge.

Jugement :

Le juge rendra sa décision.

3. Les délais à respecter et les documents nécessaires

a. Délais à respecter :

Délai de recours : Après le refus de la Commission CPAM et l'échec de la médiation, vous disposez généralement d'un délai de 2 mois pour saisir le Tribunal Judiciaire (pôle social). Ce délai commence à courir à partir de la date de la notification de la décision de la médiatrice clôturant votre dossier. Vérifiez bien la date sur la lettre de la médiatrice. Si ce délai est dépassé, votre action sera irrecevable.

Absence de réponse de la commission ou du médiateur : Si vous n'avez pas eu de réponse de la commission après votre demande initiale dans un délai de deux mois, cela équivaut à une décision implicite de rejet, et le délai de 2 mois pour saisir le tribunal commence à partir de la fin de ce délai de deux mois.

b. Documents nécessaires pour appuyer votre demande :

Il est crucial de constituer un dossier solide. Voici les documents indispensables :

Copie de la décision de refus de la Commission CPAM.

Copie des courriers échangés avec la médiatrice de la CPAM (demande de médiation, réponse de la médiatrice clôturant le dossier).

Courriel de l'assistante sociale CPAM demandant vos justificatifs de revenus (preuve qu'ils avaient demandé ces infos).

Vos justificatifs de revenus : Dernier avis d'imposition (avec votre RFR de 1457 €), et tout document prouvant l'absence de revenus ou d'épargne actuelle.

Preuve de votre bénéfice de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS).

Justificatifs de vos dépenses de soins non remboursées (992,77 €), avec attestation médicale de leur nécessité.

Justificatifs des autres impayés (1248,43 €) pour prouver votre situation financière globalement difficile.

Documents relatifs à votre situation concernant la retraite : (si possible) justificatifs du nombre de trimestres, preuve de l'action en justice contre votre ancien employeur.

Toute preuve de vos démarches de recherche d'emploi pour contredire l'idée que vous devriez demander une retraite incomplète.

Votre pièce d'identité.

Conseil important :

Compte tenu de la complexité de ce type de procédure et des arguments à soulever, il est fortement recommandé de vous faire accompagner par un avocat spécialisé en droit de la sécurité sociale. Même si la représentation par avocat n'est pas obligatoire devant le pôle social du Tribunal Judiciaire, ses connaissances juridiques et procédurales seront un atout majeur pour défendre au mieux votre dossier. De plus, au vu de vos revenus, vous avez probablement droit à l'aide juridictionnelle pour couvrir les frais d'avocat.

Ne vous laissez pas décourager par le refus de la médiatrice. Votre démarche est légitime et vous avez des arguments solides.

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il y a 11 mois
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