Rétroactivité limitée à la fin du délai de carence

Sujet initié par Devmh, il y a 3 heures - 82 vues

Bonjour,

La position de la CPAM telle que vous la décrivez est juridiquement contestable.

En droit de la sécurité sociale, l'ouverture des droits à l'assurance maladie ne se confond pas avec la date de dépôt du formulaire S1106. Ce formulaire est un acte déclaratif, pas constitutif du droit. Lorsque les conditions légales sont réunies, l'affiliation prend effet à la date à laquelle ces conditions sont remplies, même si le dossier est déposé ultérieurement.

Dans votre situation, votre épouse remplissait les conditions d'affiliation à l'assurance maladie française à compter du 9 avril 2025, date de fin du délai de carence de trois mois. Ce délai de carence est prévu par le code de la sécurité sociale pour les personnes revenant s'installer en France hors activité professionnelle, mais il ne peut pas être prolongé par une exigence administrative liée au traitement du dossier par la CPAM.

Le fait qu'elle ait été affiliée à la CFE jusqu'à son retour renforce l'argument de continuité de protection sociale, même si la CFE n'est pas juridiquement assimilée à une CPAM. La jurisprudence et la pratique des caisses admettent fréquemment une prise en charge rétroactive à compter de la date d'ouverture des droits légaux, dès lors que le délai de carence est écoulé et que le dossier est complet.

Refuser toute prise en charge entre le 9 avril et le 24 avril 2025 au seul motif que le dossier a été reçu à cette dernière date revient à ajouter une condition non prévue par les textes. Cette position est régulièrement censurée lorsqu'elle est contestée, notamment lorsque les soins sont intervenus peu de temps après la fin du délai de carence et qu'il existe un enjeu de continuité des soins, comme en matière hospitalière.

Vous disposez donc d'arguments solides pour contester la décision, d'abord par une réclamation écrite auprès de la CPAM, puis, en cas de refus explicite ou implicite, par la saisine de la commission de recours amiable. En pratique, ce type de dossier aboutit souvent favorablement à ce stade lorsque l'argumentation est correctement présentée et que les dates sont clairement établies.

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