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Question résolue par Maître Aurore KAYEMBE
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Aurore

Recours contre ma mutuelle
Sujet (Cloturé) initié par Asker, il y a 11 mois - 1924 vues

Bonjour,

Le 25 novembre 2022, la Commission d'action sociale m'a accordé un secours exceptionnel de 440€, essentiel pour couvrir le reste à charge de ma prothèse dentaire. Malheureusement, la couronne dentaire prévue n'a pas pu être réalisée, car j'ai dû faire extraire la dent le 9 mars 2023. Suite à cette extraction, mon dentiste m'a recommandé de poser un implant, comme l'indique son courrier du 14 mars 2023. J'ai informé la Commission de cette nouvelle situation par mail le 6 mai 2023, et elle a accepté, par retour de mail le 11 mai 2023, que je lui transmette un nouveau devis, qui serait nécessairement plus coûteux.

Le 26 janvier 2024, j'ai donc transmis ce nouveau devis à la Commission, conformément à nos échanges, mais je n'ai reçu aucune réponse. Le 6 mai 2024, j'ai renvoyé le devis, qui a été accusé de réception le même jour. Le 7 mai 2024, la Commission m'a demandé un justificatif de domicile, que j'avais pourtant déjà fourni. J'ai de nouveau envoyé ce document, qui a été accusé de réception le 22 mai 2024.

Le 1er juillet 2024, j'ai appris avec consternation que la Commission d'action sociale ne m'accordait finalement rien, y compris les 440€ initiaux. Ce revirement de position me semble inexplicable et injuste, d'autant plus que ma situation n'a pas changé. Je conteste cette décision, car elle me paraît arbitraire, la Commission ayant annulé un soutien financier sans fournir d'explications claires. De plus, mes besoins de santé demeurent non satisfaits, et cette décision compromet ma santé et mon bien-être. Je ne peux pas financer ces soins sans aide, et la perte des 440€ initialement accordés aggrave ma situation. J'ai respecté toutes les demandes de la Commission, en fournissant les documents requis dans les délais impartis.

Je souhaiterais savoir quels sont les fondements juridiques précis que je pourrais invoquer pour saisir le tribunal (lequel ?) contre ma mutuelle. Plus précisément, j'aimerais comprendre :

1. Les motifs juridiques possibles pour contester les pratiques de ma mutuelle.
2. Les procédures à suivre pour déposer une telle saisie.
3. Les délais à respecter et les documents nécessaires pour appuyer ma demande.

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Sécurité sociale / CPAM / CAF / MSA / URSSAF : Litige sur des prestations (AT-MP, refus, trop-perçu, taux), cotisations ou contrôle.

Vous contestez une décision d'un organisme social ou un dossier de protection sociale (CPAM/CAF/MSA, URSSAF).

Le sujet peut concerner l'accident du travail/maladie professionnelle (AT/MP), la faute inexcusable de l'employeur, l'invalidité/handicap, les congés parentaux, la retraite, le chômage, les prestations, ou les cotisations et les contrôles sociaux.

Travail : Relation employeur-salarié de droit privé (contrat, exécution et rupture), salaires, sanctions, prud'hommes, discrimination, harcèlement.

Votre demande concerne une relation employeur-salarié et ses conséquences : contrat de travail (CDI, CDD, intérim, stage), exécution du contrat (salaires/primes, heures supplémentaires, congés payés, clauses de mobilité ou de non-concurrence) ou modification des conditions de travail.

Elle peut aussi porter sur la rupture (licenciement pour faute/économique/motif personnel, démission, rupture conventionnelle), des sanctions disciplinaires, la discrimination, le harcèlement moral ou sexuel, le règlement intérieur, les représentants du personnel/syndicats, l'intéressement/participation/épargne salariale, l'accident du travail, et éventuellement le pénal du travail (santé-sécurité, travail dissimulé, entrave, prêt illicite de main-d'oeuvre, etc.).

Litige administratif : Contester une décision d'une administration ou d'un établissement public (refus, sanction, absence de réponse...).

Votre situation oppose une administration ou un établissement public et vous souhaitez contester une décision (refus, retrait, sanction, autorisation) ou l'absence de réponse de l'administration.

Le dossier relève d'un recours administratif et, le cas échéant, du tribunal administratif, notamment en marchés publics, responsabilité de l'administration, élections et collectivités, fonction publique, urbanisme, droit des étrangers.

Santé / Médical : Erreur médicale, responsabilité hospitalière, pharmacie, indemnisation et droits des patients ou soignants.

Votre demande concerne les soins, la responsabilité et la réglementation en matière de santé : responsabilité médicale ou hospitalière (erreur médicale, préjudice corporel) et droits du patient (information, secret médical).

Elle peut aussi viser l'organisation de l'exercice (structure/contrat d'exercice, gestion/cession de cabinet), la pharmacie et les officines (responsabilité, création/transfert/regroupement, gestion), et les produits de santé (médicaments, dispositifs médicaux, produits frontières, cosmétiques, sécurité sanitaire des aliments).

Pénal : Victime, suspect(e), mis(e) en cause ou condamné(e) (plainte, audition, garde à vue, jugement, appel, recours, partie civile).

Vous êtes victime, suspect(e)/mis(e) en cause ou condamné(e) dans une affaire pénale : plainte, convocation, audition, garde à vue, enquête ou instruction.

La procédure peut passer par une alternative (médiation, composition pénale), une CRPC ou une comparution immédiate, puis un jugement devant le tribunal de police, le tribunal correctionnel ou la cour d'assises, avec constitution de partie civile possible et recours (appel, cassation). Le sujet peut aussi inclure les infractions routières/permis et l'exécution/aménagement de peine.

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Une question en droit de la sécurité sociale ?
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2 réponses
BELIGHA
Bonjour,

Motifs juridiques possibles pour contester les pratiques de la Commission d'action sociale :

Vous pouvez invoquer le droit à la santé, qui est un droit fondamental. La décision de la Commission pourrait être contestée si elle ne respecte pas ce droit, notamment en ne fournissant pas les soins nécessaires.

Selon le principe de la motivation des décisions administratives, toute décision doit être justifiée.

Si la Commission n'a pas fourni d'explications claires sur le refus de financement, cela pourrait constituer un motif de contestation.

Si la Commission a initialement accepté de financer une partie de vos soins, puis a annulé ce soutien sans justification, cela pourrait être considéré comme une rupture d'engagement.

Procédures à suivre pour déposer une telle saisie :

Si la Commission d'action sociale est un organisme public, vous devrez saisir le tribunal administratif compétent.

La saisine se fait généralement par le biais d'un recours pour excès de pouvoir, qui vise à annuler la décision contestée.
Vous devrez rédiger un recours en exposant clairement les faits, les motifs de votre contestation et en joignant les pièces justificatives (correspondances, devis, etc.).

Délais à respecter et documents nécessaires :

En général, le recours pour excès de pouvoir doit être introduit dans un délai de deux mois à compter de la notification de la décision contestée. Il est donc crucial de respecter ce délai.

Vous devrez fournir :

Une copie de la décision contestée.
Tous les échanges de courriels avec la Commission.
Les devis et justificatifs médicaux.

Tout document prouvant votre situation financière et vos besoins en matière de santé.

Merci d'indiquer que j'ai répondu à votre question en cliquant sur le bouton vert.
il y a 11 mois
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Bonjour,

Vous êtes en droit de contester la décision de votre mutuelle (ou Commission d'action sociale rattachée), notamment si elle revient sur une aide déjà accordée par écrit et sans justification claire. Voici les voies juridiques possibles :

1. Fondements juridiques à invoquer :

– Principe de loyauté contractuelle : en refusant in fine une aide accordée formellement (courrier du 25/11/2022) sans motif objectif, la mutuelle porte atteinte à votre confiance légitime.

– Principe du respect des engagements unilatéraux : un secours social accordé est un acte unilatéral créateur de droit (jurisprudence constante, notamment en droit administratif et social), sauf fraude ou changement de situation dûment justifié.

– Défaut de motivation : si la décision de refus n'est pas motivée, elle est contestable sur le fondement de l'article L.211-2 du Code des relations entre le public et l'administration, applicable aux organismes chargés d'une mission de service public (ce qui est souvent le cas des mutuelles partenaires de l'assurance maladie ou des administrations).

2. Procédure à suivre :

– Adresser un recours préalable amiable à la mutuelle par lettre recommandée avec AR, rappelant les échanges, les engagements écrits, les documents transmis, et en exigeant une décision écrite motivée.

– En l'absence de réponse satisfaisante, saisir :

Soit le tribunal judiciaire si la mutuelle est une structure de droit privé (cas le plus fréquent),

Soit le tribunal administratif si la Commission dépend d'un organisme public ou d'un régime spécial (fonction publique notamment).

3. Délais et pièces à fournir :

– Délai : 5 ans à compter de la décision contestée si la mutuelle est privée (délai civil de prescription), ou 2 mois si elle relève d'une autorité administrative.

– Pièces essentielles :

Copie de la décision d'attribution du 25/11/2022

Courriers ou mails du dentiste (mars 2023)

Devis initial et devis modifié

Courriers et mails échangés avec la mutuelle (preuve d'envoi, AR)

Décision de refus du 1er juillet 2024

Preuves de vos relances et des documents transmis

Conseil complémentaire :
Si la mutuelle est adhérente à une fédération (FNMF, Mutuelle de France, etc.), vous pouvez aussi saisir le médiateur de la mutualité avant toute action judiciaire. Cela peut aboutir à une résolution amiable rapide et gratuite.

Merci de confirmer que la question a été résolue en cliquant sur le BOUTON VERT svp.
Bon courage !

Cordialement
Me Aurore KAYEMBE
Avocat au Barreau de Paris
#Meilleure réponse
il y a 11 mois
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