Incoherence entre libelle de la prestation et montant verse
Sujet (Cloturé) initié par Rioflane, il y a 5 mois - 522 vues
Bonjour,
Je suis fonctionnaire, depuis le 1er mars 2025, le taux d'indemnisation des arrêts maladie est passé de 95% à 90%.
La garantie maintien de salaire de ma Mutuelle était de 50% pour les 3 premiers mois de CMO en cas de passage à 1/2 traitement.
Il s'avère que j'ai eu besoin de cette garantie suite à un problème médical sérieux.
J'ai voulu comprendre les montants perçus qui ne correspondent pas à 50% comme indiqués sur le libellé des relevés de prestations.
Le libellé précise IJ50% (30j/50) mais le calcul correspond à 40%
A aucun moment au cours de l'année 2025 la communication d'une telle modification des garanties n'a été portée à ma connaissance en tant qu'adhérente. Le tableau des garanties consultable en décembre 2025 indiquait toujours le taux de 50%.
Suis-je légitime à réclamer la différence ? Avez-vous une base "légale" pour argumenter ma demande ?
Vous pouvez contester et réclamer la différence, car en assurance de groupe/prévoyance, l'organisme doit respecter les garanties annoncées au contrat tant qu'elles n'ont pas été formellement modifiées et portées à la connaissance des adhérents. D'une part, toute modification des garanties d'un contrat de prévoyance collectif doit faire l'objet d'un avenant approuvé par l'organisme et l'adhérent (employeur) et, à défaut, n'est pas opposable aux assurés (v. par ex. Cass. 2e civ., 20 juin 2013, sur la suppression d'une rente différentielle ). D'autre part, même lorsqu'une réduction de couverture est décidée, l'employeur et l'organisme ont une obligation d'information claire et préalable des bénéficiaires, à défaut de quoi leur responsabilité peut être engagée pour le préjudice subi (par analogie, obligation d'information renforcée en matière de prévoyance.
Le fait que vos documents contractuels et tableaux de garanties mentionnaient encore 50 % en décembre 2025, et que vos relevés affichent « IJ50 % » alors que les montants correspondent à 40 %, renforce votre argument : vous pouviez légitimement compter sur une prise en charge à 50 %. Vous pouvez donc demander, par écrit et de façon chiffrée, le complément correspondant, en invoquant le non‑respect des garanties contractuelles affichées et le défaut d'information préalable sur toute éventuelle réduction, et, en cas de refus, saisir le service réclamation puis le médiateur de l'organisme.
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