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Mutuelle d'entreprise : faire valoir ses droits quand on les ignore

Travail / Droits du salarié / Par Alexia.fr, Publié le 12/07/2023 à 11h27
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Tous les employeurs doivent s'assurer que leurs salariés bénéficient d'une couverture complémentaire à celle offerte par la sécurité sociale concernant les frais de santé.

Si le salarié ne bénéfice pas d'une telle couverture, l'employeur doit l'affilier au régime complémentaire applicable au sein de l'entreprise (nommé dans cet article "mutuelle d'entreprise", même s'il ne s'agit pas toujours d'un contrat de mutuelle).

La mutuelle d'entreprise peut notamment prévoir le paiement de prestations lorsque l'un des risques suivants survient :

  • décès
  • atteinte à l'intégrité physique de la personne ou liée à la maternité
  • incapacité de travail ou d'invalidité, des risques d'inaptitude
  • chômage.

Le paiement d'une somme suite à la réalisation d'un risque s'appelle une "garantie".

Il arrive régulièrement que le salarié ne soit pas suffisamment informé des droits auxquels il peut prétendre en application de la mutuelle d'entreprise.

C'est en particulier le cas pour les risques suivants, qui exposent les organismes assureurs à d'importants coûts financiers :

  • incapacité de travail (concerne notamment les arrêts de travail)
  • d'invalidité (situation où le salarié est reconnu invalide par le médecin-conseil de l'assurance maladie)
  • d'inaptitude (situation où le salarié est reconnu inapte par le médecin du travail).

Certains employeurs ou leur assureur considèrent que le fait de ne pas informer les salarié sur leurs droits leur permettra de ne pas payer.

Mais c'est une mauvaise stratégie.

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Relation employeur-salarié de droit privé (contrat de travail, exécution et rupture), salaires, sanctions, prud'hommes, discrimination, harcèlement.

Votre demande concerne une relation employeur-salarié et ses conséquences : contrat de travail (CDI, CDD, intérim, stage), exécution du contrat (salaires/primes, heures supplémentaires, congés payés, clauses de mobilité ou de non-concurrence) ou modification des conditions de travail.

Elle peut aussi porter sur la rupture (licenciement pour faute/économique/motif personnel, démission, rupture conventionnelle), des sanctions disciplinaires, la discrimination, le harcèlement moral ou sexuel, le règlement intérieur, les représentants du personnel/syndicats, l'intéressement/participation/épargne salariale, l'accident du travail, et éventuellement le pénal du travail (santé-sécurité, travail dissimulé, entrave, prêt illicite de main-d'oeuvre, etc.).

Séjour/nationalité : titre de séjour, visa, asile, OQTF, régularisation, renouvellement, naturalisation, autorisation de travail, rétention, expulsion.

Votre demande relève du droit des étrangers (séjour ou nationalité) : naturalisation, titre de séjour/carte de résident, visa, changement de statut, autorisation de travail, asile, regroupement familial.

Elle peut aussi concerner une mesure d'éloignement/contrôle (OQTF, reconduite à la frontière, interdiction de retour, interdiction du territoire, expulsion, zone d'attente, rétention) et les démarches/recours associés.

Pénal : victime, suspect(e)/mis(e) en cause ou condamné(e) (plainte, audition, garde à vue, convocation, jugement, appel), avec enquête, tribunal, recours et éventuelle constitution de partie civile.

Vous êtes victime, suspect(e)/mis(e) en cause ou condamné(e) dans une affaire pénale : plainte, convocation, audition, garde à vue, enquête ou instruction.

La procédure peut passer par une alternative (médiation, composition pénale), une CRPC ou une comparution immédiate, puis un jugement devant le tribunal de police, le tribunal correctionnel ou la cour d'assises, avec constitution de partie civile possible et recours (appel, cassation). Le sujet peut aussi inclure les infractions routières/permis et l'exécution/aménagement de peine.

Litige avec une administration ou un établissement public et je conteste une décision (refus, retrait, sanction, autorisation, silence de l'administration).

Votre situation oppose une administration ou un établissement public et vous souhaitez contester une décision (refus, retrait, sanction, autorisation) ou l'absence de réponse de l'administration.

Le dossier relève d'un recours administratif et, le cas échéant, du tribunal administratif, notamment en marchés publics, responsabilité de l'administration, élections et collectivités, fonction publique, urbanisme, droit des étrangers.

Sécurité sociale / CPAM / CAF / MSA / URSSAF : litige sur des droits/prestations (AT-MP, refus, trop-perçu, taux), des cotisations ou un contrôle, recours.

Vous contestez une décision d'un organisme social ou un dossier de protection sociale (CPAM/CAF/MSA, URSSAF).

Le sujet peut concerner l'accident du travail/maladie professionnelle (AT/MP), la faute inexcusable de l'employeur, l'invalidité/handicap, les congés parentaux, la retraite, le chômage, les prestations, ou les cotisations et les contrôles sociaux.

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Particulier employeur

Choisissez cette réponse si l'employeur est une personne physique employant directement un salarié. Exemple : emploi à domicile, garde d'enfant, assistance de vie.

Administration publique

Attention : si vous avez le statut de fonctionnaire, merci d'utiliser le formulaire "droit administratif".

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Licenciement économique

Cela signifie que l'employeur justifie la rupture par la situation de l'entreprise ou une réorganisation. Exemple : votre poste est supprimé parce que l'activité baisse.

Licenciement pour motif personnel

Cela signifie que la rupture est liée à votre situation ou à votre comportement, sans être forcément présentée comme une faute disciplinaire. Exemple : l'employeur estime que vous n'êtes plus adapté au poste.

Licenciement pour faute

Cela signifie que l'employeur vous reproche un comportement ou un manquement qu'il estime suffisamment grave pour rompre le contrat. Exemple : absences non justifiées ou non-respect d'instructions importantes.

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Faute simple

Il s'agit d'un reproche sérieux, mais pas au point de rendre impossible votre maintien immédiat dans l'entreprise. Exemple : un manquement répété aux consignes.

Faute grave

Il s'agit d'un reproche que l'employeur considère comme très sérieux, au point de ne pas pouvoir vous garder dans l'entreprise pendant le préavis. Exemple : refus répété d'exécuter le travail ou incident grave.

Faute lourde

Il s'agit d'un reproche encore plus grave, avec l'idée que le salarié aurait voulu nuire à l'employeur. Exemple : destruction volontaire de matériel pour faire du tort à l'entreprise.

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L'employeur doit vous délivrer les deux documents suivants

L'employeur doit vous délivrer la "notice d'information"

La notice d'information est le document qui détaille notamment les prestations offertes par la mutuelle d'entreprise.

L'employeur doit en remettre une à chaque salarié.

La notice d'information détaille :

  • Les garanties et leurs modalités d'entrée en vigueur
  • Les déchéances
  • Les exclusions, limitations de garantie et les délais de prescription.

L'employeur doit vous communiquer l'acte par lequel la mutuelle d'entreprise a été instituée

La mutuelle d'entreprise doit être établie au sein de l'entreprise par un acte particulier.

Elle peut être établie par l'un des actes suivants :

  • Référendum d'entreprise (voté directement par les salariés, sans négociation préalable des délégués syndicaux)
  • Accord collectif conclu au sein de l'entreprise (concerne notamment les accords négociés avec les délégués syndicaux)
  • Convention collective de branche
  • Décision unilatérale de l'employeur.

Il appartient à l'employeur de remettre cet acte au salarié, en plus de la notice d'information.

L'employeur doit informer les salariés en cas de modification de la mutuelle d'entreprise

La mutuelle d'entreprise peut être modifiée au cours du temps.

De nouvelles garanties peuvent être prévues (par exemple, les arrêts de travail seront indemnisés sans délai de carence) ou voir leur montant évoluer (le montant de l'indemnité versée devient plus favorable), des conditions peuvent être ajoutées pour en bénéficier, etc.

Il appartient à l'employeur d'informer les salariés à chacune de ces modifications.

A défaut, ces modifications ne pourront pas leur être appliquées défavorablement.

C'est à l'employeur de prouver avoir délivré les informations requises

Ce n'est pas au salarié de prouver que l'employeur ne lui a pas délivré les informations requises.

La charge de la preuve repose intégralement sur l'employeur.

C'est à lui de se prémunir en étant en capacité de prouver avoir remis les informations requises au salarié.

Il peut le faire de différentes manières, notamment :

  • lettre recommandée avec accusé de réception
  • remise en main propre contre décharge.

S'il n'a pas une preuve écrite de la remise des informations requises au salarié, il se trouve en faute et devra indemniser le salarié en conséquence.

Si l'employeur n'a pas délivré toutes les informations requises, il doit assumer lui-même l'indemnisation des salariés concernés

Si l'employeur ne remet pas la notice d'information ou si celle-ci ne contient pas les informations requises, il commet une faute.

Il en est de même s'il ne remet pas l'acte par lequel est instituée la mutuelle d'entreprise.

Le salarié se trouve dans l'ignorance de ses droits et ne peut pas les faire valoir.

Il peut engager une action devant le conseil de prud'hommes à l'encontre de son employeur afin de lui demander une indemnité.

Par exemple :

  • La mutuelle d'entreprise prévoit le bénéfice d'indemnités complémentaires lorsqu'un arrêt de travail se prolonge au-delà d'un certain temps ;
  • Le salarié ignore ce droit car l'employeur ne lui a pas remis la notice d'information ;
  • L'employeur sera condamné devant le Conseil de prud'hommes à indemniser le salarié.
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