11 points sur le fonctionnement de la mutuelle d'entreprise

Par Alexia.fr, sous la direction de Benoît ChancerelFondateur d'Alexia | Pionnier de la LegalTech et expert en digitalisation du droit depuis plus de 15 ans. Publié le 07/05/2019 à 15h59

Toutes les entreprises doivent proposer aux salariés une complémentaire santé dont elles doivent payer les cotisations à hauteur de 50 % minimum.

A noter : La mutuelle peut aussi être mise en place au niveau de la branche professionnelle qui regroupe des entreprises d’un même secteur d’activité.

La complémentaire santé (ou mutuelle), complète les remboursements de vos frais de santé effectués par la Sécurité Sociale.

La mutuelle de groupe va protéger tous les salariés et dirigeants de votre entreprise avec des garanties adaptées aux spécificités des travailleurs. Des garanties distinctes peuvent être prévues selon les catégories professionnelles, notamment pour les cadres et non-cadres.

Dans tous les cas, la mutuelle doit contenir un niveau minimum de garantie.

A retenir : Si votre employeur n’a pas pris de complémentaire santé, vous pouvez saisir le conseil des prud’hommes.

Les garanties minimales

La mutuelle d’entreprise doit prendre en charge les garanties suivantes :

l’intégralité du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursables par l’assurance maladie sous réserve de certaines exceptions,
totalité du forfait journalier hospitalier en cas d’hospitalisation,
frais dentaires à hauteur de 125 % du tarif conventionnel,
frais d’optique de manière forfaitaire par période de 2 ans (annuellement pour les enfants ou si la vue évolue) avec un minimum de prise en charge fixé à 100 € pour une correction simple.

Le ticket modérateur est une partie des dépenses de santé qui vous restent à charge après le remboursement de l’assurance maladie.

Le contrat de mutuelle d'entreprise peut aussi proposer des prestations complémentaires comme le tiers-payant.

La résiliation de votre mutuelle individuelle

Normalement, dès que vous êtes embauché en tant que salarié, vous devez avoir la mutuelle d’entreprise. Dans ce cas, vous devez résilier votre propre mutuelle.

A noter : Vous n’avez pas besoin d’attendre la date d’anniversaire de votre mutuelle pour la résilier. Vous devez juste lui envoyer une lettre de résiliation en recommandé avec accusé de réception en joignant un justificatif d’adhésion à la mutuelle d’entreprise.

Si vous êtes déjà dans l’entreprise au moment où celle-ci souscrit une mutuelle d’entreprise, vous pouvez refuser l’adhésion à cette mutuelle si vous en avez déjà une. Cependant, vous devrez résilier votre mutuelle à votre date anniversaire et prendre, à ce moment-là, la mutuelle d’entreprise.

En cas de présence de deux mutuelles obligatoires

Si vous êtes couvert par la mutuelle obligatoire de votre conjoint, vous pouvez être dispensé de l’adhésion à la mutuelle collective de votre entreprise.

En cas de décision unilatérale de l'entreprise

Si vous êtes déjà présent dans l’entreprise quand elle décide d’instaurer une mutuelle d’entreprise et qu’elle passe par une décision unilatérale, vous pouvez refuser d’adhérer si une cotisation vous est demandée.

Vous ne pouvez pas refuser si votre employeur prend totalement à sa charge la mutuelle d'entreprise.

En cas d'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS)

Si vous bénéficiez de l’ACS, vous pouvez être dispensé d’adhésion pendant vos droits.

En cas de CDD

Si vous avez un CDD de moins de 3 mois, vous pouvez ne pas adhérer à la mutuelle collective si vous avez déjà une mutuelle individuelle.

Si votre CDD est entre 3 mois et 1 ans, vous pouvez ne pas adhérer à la mutuelle obligatoire si le contrat de cette mutuelle le prévoit.

Si vous avez un CDD de 12 moins minimum, vous pouvez être dispensé d’adhésion si vous en faites la demande par écrit et que vous avez déjà une mutuelle. Le contrat de mutuelle obligatoire doit prévoir cette faculté.

En présence de plusieurs employeurs

Si vous avez plusieurs employeurs et que vous avez déjà une mutuelle collective avec un de vos employeurs, vous pouvez refuser les autres mutuelles collectives.

En cas de temps partiel

Vous pouvez ne pas adhérer à la mutuelle collective si vous remplissez les 3 conditions suivantes :

le contrat de mutuelle prévoit cette faculté,
la cotisation équivaut à au moins 10 % de salaire,
l’entreprise ne finance pas la mutuelle à 100 %.

Imaginons que vous ayez un temps partiel rémunéré à hauteur de 800 € et que votre cotisation pour la mutuelle soit de 25 €, la cotisation est inférieure à 10 % (80 €) donc, vous devez adhérer à la mutuelle d'entreprise.

En présence d'ayants droit

Votre enfant ou votre conjoint peuvent être couverts par la mutuelle d’entreprise, mais ce n’est pas une obligation.

S’ils sont déjà couverts par une autre mutuelle obligatoire, ils ne le seront pas par la vôtre.

A noter : Si votre mutuelle d’entreprise prévoit la couverture des ayants droit et que vous ne souhaitez pas de cette affiliation, vous devez faire une demande de dispense de couverture en justifiant du caractère obligatoire de la mutuelle qui les couvre déjà.

Si vous travaillez dans la même entreprise que votre conjoint, l’un peut être l’assuré et l’autre l’ayant droit.

L'imposition de la mutuelle

La part payée par votre employeur est imposable puisqu’elle est considérée comme un avantage en argent.

En cas de départ de l'entreprise

Vous pouvez conserver votre mutuelle santé si votre départ de l’entreprise ouvre des droits à l’allocation chômage.

A la fin des droits, l’assureur vous proposera le maintien de la couverture, mais à titre individuel.

Si vous quittez l’entreprise pour un départ à la retraite, incapacité ou invalidité, vous pouvez avoir le maintien de la mutuelle, mais à titre individuel.

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