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Question résolue par Maître Abraham ASSESSO
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Abraham

Recours pour réexamen demande commission service social de ma mutuelle
Sujet (Cloturé) initié par Asker, il y a 7 mois - 1466 vues

Bonjour,

J'ai sollicité le service social de ma mutuelle concernant l'aide qui m'a été accordée, s'élevant à 1.080€. Ce montant ne couvre pas mes besoins, en particulier en raison de dépenses imprévues.

Bien que je respecte la décision de la commission, je pense qu'il serait juste qu'elle réexamine des cas particuliers dans des circonstances exceptionnelles, comme les miennes, où je fais face à de nombreuses dettes et à une invalidité à 80%. Mon état de santé nécessite des soins d'orthodontie, dont le coût total est de 2.200€.

J'ai déjà contacté une assistante sociale, mais cela n'a pas abouti, car le CCAS de ma commune ne peut m'attribuer que des chèques alimentaires. Je n'ai pas d'autres sources de financement, ce qui rend impossible le paiement des 1.120€ restants sans un réexamen de mon dossier par une autre commission de ma mutuelle. Il est possible que mes besoins aient été sous-estimés.

Par ailleurs, la commission m'a accordé une aide de 257,90€ pour mes dépenses optiques, ce qui me semble incohérent. Si elle reconnaît mon incapacité à assumer ces frais, comment puis-je être en mesure de payer les 1.120€ restants pour mes soins orthodontiques ? Cette situation remet en question la logique des décisions de la commission, qui pourrait avoir négligé certains aspects de mon dossier.

Dans un courrier du 2 octobre 2025, le service social a indiqué qu'il n'était pas possible de revenir sur la décision de la commission et que le médiateur ne pouvait pas intervenir, étant donné qu'il s'agit d'un dispositif spécifique géré par la mutuelle.

Je me demande donc si ma situation indique un non-respect des règles internes ou une discrimination. La commission m'accorde seulement 1.080€ sur les 2.200€ de frais d'orthodontie, tout en m'octroyant une aide pour mes dépenses optiques, ce qui crée une incohérence dans son raisonnement.

J'ai tenté d'expliquer ces incohérences à ma mutuelle, mais ma demande a été ignorée. Le médiateur a également précisé qu'il ne pourrait intervenir que pour des contestations liées à l'application des contrats, et que les décisions de la commission ne peuvent être remises en cause.

En résumé, je m'interroge sur le respect par ma mutuelle de ses engagements en refusant de réexaminer ma demande d'aide financière, malgré les incohérences que j'ai soulevées.

Fondement juridique pour le réexamen :
Quel fondement juridique puis-je opposer au service social de ma mutuelle pour obtenir le réexamen de ma demande d'aide financière relative à mes soins d'orthodontie ?

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Sécurité sociale / CPAM / CAF / MSA / URSSAF : Litige sur des prestations (AT-MP, refus, trop-perçu, taux), cotisations ou contrôle.

Vous contestez une décision d'un organisme social ou un dossier de protection sociale (CPAM/CAF/MSA, URSSAF).

Le sujet peut concerner l'accident du travail/maladie professionnelle (AT/MP), la faute inexcusable de l'employeur, l'invalidité/handicap, les congés parentaux, la retraite, le chômage, les prestations, ou les cotisations et les contrôles sociaux.

Travail : Relation employeur-salarié de droit privé (contrat, exécution et rupture), salaires, sanctions, prud'hommes, discrimination, harcèlement.

Votre demande concerne une relation employeur-salarié et ses conséquences : contrat de travail (CDI, CDD, intérim, stage), exécution du contrat (salaires/primes, heures supplémentaires, congés payés, clauses de mobilité ou de non-concurrence) ou modification des conditions de travail.

Elle peut aussi porter sur la rupture (licenciement pour faute/économique/motif personnel, démission, rupture conventionnelle), des sanctions disciplinaires, la discrimination, le harcèlement moral ou sexuel, le règlement intérieur, les représentants du personnel/syndicats, l'intéressement/participation/épargne salariale, l'accident du travail, et éventuellement le pénal du travail (santé-sécurité, travail dissimulé, entrave, prêt illicite de main-d'oeuvre, etc.).

Litige administratif : Contester une décision d'une administration ou d'un établissement public (refus, sanction, absence de réponse...).

Votre situation oppose une administration ou un établissement public et vous souhaitez contester une décision (refus, retrait, sanction, autorisation) ou l'absence de réponse de l'administration.

Le dossier relève d'un recours administratif et, le cas échéant, du tribunal administratif, notamment en marchés publics, responsabilité de l'administration, élections et collectivités, fonction publique, urbanisme, droit des étrangers.

Santé / Médical : Erreur médicale, responsabilité hospitalière, pharmacie, indemnisation et droits des patients ou soignants.

Votre demande concerne les soins, la responsabilité et la réglementation en matière de santé : responsabilité médicale ou hospitalière (erreur médicale, préjudice corporel) et droits du patient (information, secret médical).

Elle peut aussi viser l'organisation de l'exercice (structure/contrat d'exercice, gestion/cession de cabinet), la pharmacie et les officines (responsabilité, création/transfert/regroupement, gestion), et les produits de santé (médicaments, dispositifs médicaux, produits frontières, cosmétiques, sécurité sanitaire des aliments).

Pénal : Victime, suspect(e), mis(e) en cause ou condamné(e) (plainte, audition, garde à vue, jugement, appel, recours, partie civile).

Vous êtes victime, suspect(e)/mis(e) en cause ou condamné(e) dans une affaire pénale : plainte, convocation, audition, garde à vue, enquête ou instruction.

La procédure peut passer par une alternative (médiation, composition pénale), une CRPC ou une comparution immédiate, puis un jugement devant le tribunal de police, le tribunal correctionnel ou la cour d'assises, avec constitution de partie civile possible et recours (appel, cassation). Le sujet peut aussi inclure les infractions routières/permis et l'exécution/aménagement de peine.

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1 réponse
Maitre Abraham ASSESSO
Inscrit au barreau de Hauts-de-seine - Nanterre
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Bonjour,

Les décisions des commissions sociales des mutuelles relèvent d'un pouvoir discrétionnaire, ce qui signifie qu'aucun texte ne les oblige à réexaminer un dossier, sauf si leur propre règlement prévoit une procédure de recours interne. En revanche, vous pouvez invoquer le principe d'égalité de traitement entre adhérents et le devoir de loyauté dans l'exécution du contrat mutualiste. Si vous démontrez une incohérence manifeste dans la décision (aides accordées sur un poste de soins mais refus sur un autre malgré une situation identique), vous pouvez demander un réexamen exceptionnel par courrier recommandé, en invoquant une erreur d'appréciation ou une situation nouvelle depuis la décision.

À défaut de réponse ou en cas de refus, vous pouvez saisir le médiateur de la Mutualité Française, même si la mutuelle prétend que la décision relève du social, car la médiation peut porter sur la bonne application du règlement et l'équité.

Merci d'indiquer la réponse comme résolue si cela vous a aidé et à l'avenir si vous souhaitez me contacter.
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Courtoisie : Quand un membre répond à votre question, il est préférable de le remercier. D'autre part, si vous estimer que la réponse qui vous a été fournie ne correspond pas à votre attente, ne reposez pas la même question dans un autre message, mais précisez votre demande dans le même message.

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