Sujet (Cloturé) initié par Vincent83, il y a 6 mois - 937 vues
Bonjour, Objet : Consultation juridique – Application de la Loi Évin au maintien de la couverture santé du conjoint (ayant droit)
Maître,
Je vous sollicite pour obtenir un avis juridique concernant un litige m'opposant à ma mutuelle (GENERALI/MERCER) dans le cadre d'une sortie de portabilité (fin prévue le 20 janvier 2026).
L'objet du litige : L'assureur accepte de me maintenir individuellement au tarif Loi Évin (niveau SG5 à 129,08 €), mais refuse d'y inclure mon conjoint, qui était pourtant mon ayant droit sur mon contrat collectif avant mon licenciement. Ils proposent pour mon conjoint un contrat individuel séparé, portant la cotisation totale du couple à 418 €/mois (au lieu des 129 € attendus selon le plafonnement légal).
Mes arguments actuels :
Jurisprudence : Je m'appuie sur l'arrêt de la Cour de cassation (2e civ., 25 mai 2022, n° 20-22.115) qui semble imposer le maintien des garanties pour l'assuré ET ses ayants droit sans dissociation de la couverture.
Base légale : Le décret n° 2017-372 prévoit un plafonnement basé sur le tarif global des actifs. Mon contrat actif était un contrat "Famille" avec une cotisation unique prélevée sur mon seul bulletin de salaire.
Preuve d'antécédent : Je possède un devis précédent de leur part à 184 € pour un contrat "Duo", prouvant qu'ils peuvent techniquement maintenir la cellule familiale, mais ils le nient aujourd'hui pour imposer un tarif hors Loi Évin.
Ma problématique avec ma Protection Juridique : À ce jour, ma Protection Juridique refuse d'intervenir et de mettre en demeure l'assureur, malgré la jurisprudence citée. De son côté, l'assureur m'invite à saisir le Médiateur, ce qui entraînerait un délai de traitement de plusieurs mois, incompatible avec l'urgence du 20 janvier.
Mes questions pour vous :
Confirmez-vous que l'arrêt de la Cour de cassation du 25 mai 2022 oblige l'assureur à maintenir mon conjoint dans le cadre du contrat Loi Évin au tarif plafonné ?
L'assureur peut-il légalement dégrader les garanties (proposer autre chose que l'équivalent du niveau SG5/Option 1 actuel) sous prétexte qu'il s'agit d'un passage en individuel ?
Quelles sont mes options pour forcer une décision avant le 20 janvier ? Une procédure de référé est-elle envisageable et pertinente ?
Comment puis-je contraindre ma Protection Juridique à assumer son rôle de défense au vu de la clarté de la jurisprudence ?
Je tiens à votre disposition l'ensemble des pièces (devis, bulletins de salaire, échanges avec l'assureur).
Dans l'attente de votre conseil, je vous prie d'agréer, Maître, l'expression de mes salutations distinguées.
L'arrêt du 25 mai 2022 confirme que le maintien des garanties s'applique au conjoint si le contrat collectif initial couvrait la cellule familiale sans distinction, interdisant ainsi à l'assureur de dissocier les bénéficiaires ou de dégrader le niveau de garanties.
Pour agir avant le 20 janvier, vous devez envoyer une mise en demeure par avocat exigeant l'application du tarif plafonné sous 48h, tout en menaçant d'un référé provision pour trouble manifestement illicite.
Face à l'inertie de votre Protection Juridique, invoquez la clause d'arbitrage de votre contrat pour contester leur refus d'intervention malgré la jurisprudence constante qui rend votre succès quasi certain.
Merci beaucoup pour votre retour Maître, je vais du coup revoir avec ma PJ pour les forcer a mettre en demeure la mutuelle pour qu'il fasse appliquer mon contrat loi evin avec ayant droit...
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