La reconnaissance de la maladie professionnelle : contours et enjeux
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Une maladie peut être considérée comme étant d'origine professionnelle lorsqu'elle est contractée du fait du travail.
On nomme traditionnellement maladie professionnelle la conséquence de l'exposition à un risque (plus ou moins prolongé) qui existe lors de l'exercice habituel d'une profession.
Si le travailleur a le statut de salarié, il peut être pris en charge par la sécurité sociale.
Si le travailleur a le statut de travailleur indépendant (profession libérale, artisan, commerçant,...), la prise en charge n'est pas automatique.
Le travailleur a toutefois la possibilité de souscrire une assurance volontaire individuelle.
Contours d'une notion souvent mal connue et des démarches afférentes à effectuer.
Définition de la maladie professionnelle
Une maladie peut être considérée comme étant d'origine professionnelle lorsqu'elle est contractée du fait de l'activité professionnelle.
Traditionnellement, pour reconnaître le caractère professionnel d'une maladie, l'on doit se référer au tableau des maladies professionnelles lequel figure au sein du Code de la sécurité sociale.
Les maladies référencées dans le tableau des maladies professionnelles sont présumées avoir été contractées dans le cadre du travail de la personne concernée.
Le tableau indique les éléments suivants :
- Quelles maladies sont concernées ;
- Le délai de prise en charge par la caisse ;
- Ainsi que la liste indicative des principaux travaux/mouvements, pouvant provoquer les maladies inscrites.
Toutefois, il est aujourd'hui admis qu'une maladie peut être d'origine professionnelle qu'elle figure ou non au tableau des maladies professionnelles.
Ainsi, une maladie non inscrite dans le tableau des maladies professionnelles, qui n'est donc pas présumée avoir été contractée dans le cadre du travail, peut toutefois être considérée comme étant d'origine professionnelle dès lors que deux conditions cumulatives sont réunies :
- La maladie est essentiellement et directement causée par le travail habituel de la personne concernée ;
- La maladie a pour conséquence soit le décès, soit une incapacité permanente d'au moins 25 % chez la personne concernée.
La procédure de reconnaissance et de prise en charge de la maladie professionnelle
Avant toute chose, le médecin traitant de la personne souffrant d'une pathologie qu'elle estime être liée à l'exercice de son activité professionnelle doit remplir un certificat médical qu'il remet à son patient ou directement à la Caisse.
Le salarié remplit par la suite le formulaire de demande de prise en charge au titre des maladies professionnelles.
Deux hypothèses se dessinent alors :
- Soit la pathologie est inscrite dans le tableau des maladies professionnelles et est donc présumée être d'origine professionnelle, alors la caisse mènera des investigations complémentaires pour statuer sur la demande du salarié dans un délai de 4 mois, l'employeur étant informé de la démarche et pouvant faire état de ses observations ;
- Soit la pathologie ne figure pas au tableau des maladies professionnelles, alors le médecin conseil (près la caisse dont dépend le salarié) statuera sur le taux d'incapacité du salarié.
Si ce taux est supérieur ou égal à 25%, alors le dossier sera transmis à un comité régional composé d'experts médicaux.
Si ce taux est inférieur à 25%, alors la demande du salarié sera rejetée.
Les recours en cas de refus de prise en charge de la maladie au titre des maladies professionnelles
Lorsque la pathologie décrite est considérée comme étant d'origine professionnelle, le salarié peut alors percevoir :
- Des indemnités journalières plus élevées qu'en cas de maladie dite simple,
- Ainsi qu'une indemnité liée à l'incapacité permanente dûment constatée.
Mais que faire en cas de rejet par la caisse d'une demande de prise en charge de maladie au titre des maladies professionnelles ?
Il existe naturellement des recours.
Dans les deux mois de la notification de la décision de rejet, le salarié pourra former un recours devant la Commission de recours amiable de la caisse dont il dépend.
Dans l'hypothèse où ce recours amiable échouerait également, le salarié a alors la possibilité de saisir, dans les deux mois de la notification de la décision de la Commission de recours amiable, le Pôle social du Tribunal Judiciaire territorialement compétent.
Étant précisé que le délai de prescription de l'action en reconnaissance du caractère professionnel d'une maladie est de deux ans.
Avant toute démarche, il est fortement conseillé de prendre attache auprès d'un conseil juridique aux fins de connaître ses droits et de mener à bien la procédure opportune.
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