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Bonjour, Suite à un accident de travail et que je ne travaille plus chez cet employeur, accident qui m'a arrivé à une dent. Je dois faire un implant . La complémentaire me rembourse une certaine somme, et le reste est à ma charge. Est-ce légal, sinon que puis-je faire ? C'est quand même une grosse somme qui reste à ma charge.
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Je comprends votre incompréhension face au refus de prise en charge de votre implant dentaire, alors même que les dommages subis résultent d'un accident du travail reconnu.
1/ Le droit
En matière d'accident du travail, la Sécurité sociale prend en charge les soins rendus nécessaires par l'accident, dans les conditions et limites prévues par la réglementation.
Toutefois, cette prise en charge ne concerne pas nécessairement tous les actes médicaux ou dentaires.
En effet, la Cour de cassation a confirmé qu'un implant dentaire ne figurant pas parmi les actes inscrits aux nomenclatures ouvrant droit au remboursement ne peut pas être pris en charge par la CPAM, même lorsque sa pose est rendue nécessaire par un accident du travail.
Ainsi, le fait que votre dent ait été endommagée lors de votre accident ne suffit pas, à lui seul, à imposer le remboursement intégral de l'implant.
Il convient néanmoins de distinguer les différents actes : pose de l'implant, couronne, soins préparatoires ou autres traitements, dont les conditions de remboursement peuvent être différentes.
2/ Les solutions
Premièrement, je vous conseille de demander à votre dentiste un devis détaillé, précisant les actes envisagés et leur éventuelle prise en charge par l'Assurance maladie.
Deuxièmement, contactez votre CPAM pour vérifier précisément les actes refusés et les motifs de cette décision.
Vous pouvez également demander à votre dentiste si une solution alternative, notamment une prothèse dentaire classique, pourrait bénéficier d'une meilleure prise en charge.
Troisièmement, rapprochez-vous de votre complémentaire santé, afin de vérifier si elle prévoit une participation financière aux frais d'implantologie.
Enfin, si vous estimez que la CPAM refuse à tort le remboursement d'un acte normalement pris en charge, vous pouvez contester sa décision, notamment devant la commission de recours amiable, en principe dans les deux mois suivant sa notification.
En revanche, si l'acte concerné ne figure effectivement pas parmi les actes remboursables, obtenir sa prise en charge intégrale au titre de l'accident du travail sera juridiquement difficile.
En résumé, la reconnaissance de votre accident du travail ne garantit malheureusement pas le remboursement de tous les soins dentaires qui en découlent.
Je vous recommande donc de vérifier la nature exacte des actes prévus et les possibilités de remboursement avant d'engager les frais.
J'espère avoir répondu à votre question.
Si tel est le cas, je vous remercie de cliquer sur le bouton vert « Question résolue ».
Bien cordialement,
Maître Xavier DAUSSE
il y a 4 jours
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